Приложение Г (рекомендуемое). Форма направления на медико-социальную экспертизу, выдаваемого органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, или органом социальной защиты населения

Приложение Г
(рекомендуемое)

Форма направления
на медико-социальную экспертизу, выдаваемого органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, или органом социальной защиты населения

            Министерство здравоохранения и социального развития

                          Российской Федерации

     ______________________________________________________________

        (наименование и адрес органа, осуществляющего пенсионное

          обеспечение, или органа социальной защиты населения)

              НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ,

        ВЫДАВАЕМОЕ ОРГАНОМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ ПЕНСИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ,

                ИЛИ ОРГАНОМ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ

                    Дата выдачи "__" _______ 20__ г.

     1.    Фамилия,    имя,    отчество    гражданина,  направляемого  на

медико-социальную экспертизу:

_________________________________________________________________________

     2. Дата рождения: ___________________ 3. Пол: ______________________

     4.  Адрес  места жительства (при отсутствии места жительства - адрес

места   пребывания,  фактического  проживания  на  территории  Российской

Федерации,  местонахождение  пенсионного  дела  гражданина, выехавшего за

пределы Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть): ________________

_________________________________________________________________________

     5.  Документы,  удостоверяющие личность гражданина, направляемого на

медико-социальную  экспертизу,  его  место  жительства  или пребывания на

территории Российской Федерации:

наименование документа __________ серия ___________ N ___________________

кем выдан __________________________________ когда выдан ________________

     6.   Фамилия,  имя,  отчество  законного  представителя  гражданина,

направляемого  на  медико-социальную  экспертизу (заполняется при наличии

законного представителя): _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     7.    Документы,  удостоверяющие  личность  законного  представителя

гражданина,  направляемого  на  медико-социальную экспертизу (заполняется

при наличии законного представителя):

наименование документа _______________ серия ___________ N ______________

кем выдан ___________________________________ когда выдан _______________

     8.   Социальная  категория  (нужное  подчеркнуть):  инвалид  первой,

второй,  третьей  группы;  "ребенок-инвалид";  получатель пенсии (указать

вид пенсии ______________________________________); получатель социальной

выплаты,  имеющий  право на меры социальной поддержки  в  соответствии  с

законодательством Российской  Федерации;  безработный;  другое  (вписать)

_________________________________________________________________________

     9.   Особая  социальная  категория  (нужное  подчеркнуть):  участник

ликвидации    последствий   катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС;  участник

ликвидации    последствий   аварии  на  ПО  "Маяк";  участник  ликвидации

последствий  радиационных  аварий  и  катастроф на других объектах (кроме

Чернобыльской   АЭС  и  ПО  "Маяк");  лицо,  проживающее  на  радиационно

загрязненной  территории;  ветеран  подразделения  особого риска; ветеран

Великой    Отечественной    войны;   ветеран  боевых  действий;  участник

контртеррористической    операции  на  территории  Чеченской  Республики;

бывший военнослужащий  Российской  (Советской)  Армии;  другое  (вписать)

_________________________________________________________________________

     10.    Документы,  подтверждающие  отношение  к  социальной  (особой

социальной) категории:

наименование документа ______________ серия ___________ N _______________

кем выдан ___________________________________ когда выдан _______________

     11. Наименование и адрес места работы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12.    Кем  работает  на  момент  направления  на  медико-социальную

экспертизу:

_________________________________________________________________________

      (указать должность, профессию, специальность, квалификацию,

          продолжительность работы по указываемой профессии,

          специальности, должности; если не работает, внести

                       запись "не работает")

     13.    Наименование    и    адрес    образовательного    учреждения,

образовательного  учреждения  профессионального  образования (указываемое

подчеркнуть): ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     14. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): _________________

     15.  Профессия  (специальность),  для  получения  которой проводится

обучение: _______________________________________________________________

     16.  Семейное  положение  (нужное  подчеркнуть): одинокий; семейный;

ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения родителей

     17.   Характеристика  семьи  (нужное  подчеркнуть):  полная;  полная

многодетная; неполная; неполная многодетная

     18.  Роль  в  семье  (нужное  подчеркнуть):  кормилец (указать число

иждивенцев: ____), иждивенец, член семьи

     19. Количество членов семьи: ____, в том числе детей: ____; из числа

членов семьи количество инвалидов: ___, в том числе детей-инвалидов: ____

     20.  Вид  жилья  (нужное  подчеркнуть):  не  имеет  жилья; комната в

коммунальной  квартире; отдельная квартира; собственный дом (часть дома);

комната    в    общежитии;   жилое  помещение  в  учреждении  социального

обслуживания; иное (указать) ____________________________________________

     21.  Наличие  в  жилье  основных видов удобств (нужное подчеркнуть):

лифт,  мусоропровод,  горячая  вода,  холодная  вода, канализация, ванная

(душ),    центральное    паровое    отопление,   печное  отопление,  газ,

электричество, телефон

     22.    Пункты    11-21   настоящего  Направления  заполнены  (нужное

подчеркнуть)  со  слов  гражданина,  направляемого  на  медико-социальную

экспертизу;    со    слов   его  законного  представителя;  предъявленных

документов (перечислить): _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     23.  Признаки  ограничения жизнедеятельности, вызывающие нуждаемость

в    мерах   социальной  защиты  (указываемое  подчеркнуть):  полная  или

частичная     утрата    способности    или    возможности    осуществлять

самообслуживание,    самостоятельно    передвигаться,    ориентироваться,

общаться,  контролировать  свое поведение, обучаться, заниматься трудовой

деятельностью

     24.  Перечень  предъявленных  медицинских  документов  (амбулаторная

карта,    выписки    из  стационаров,  справки  медицинских  организаций,

заключения    врачей-специалистов,    другие    медицинские   документы),

подтверждающих    нарушения  функций  организма  вследствие  заболеваний,

последствий травм и дефектов:

  а) _________________________________________________________________

     б) _________________________________________________________________

     в) _________________________________________________________________

     г) _________________________________________________________________

     д) _________________________________________________________________

     25.    Цель  направления  на  медико-социальную  экспертизу  (нужное

подчеркнуть):   для  установления  инвалидности;  уточнения  формулировки

причины    инвалидности,   сроков  инвалидности;  разработки  (коррекции)

индивидуальной программы реабилитации инвалида; для другого (вписать) ___

_________________________________________________________________________

Руководитель органа, осуществляющего

пенсионное обеспечение, или органа

социальной защиты населения             _________   _____________________

(нужное подчеркнуть)                    (подпись)   (расшифровка подписи)

                                        М.П.