Приложение Ф (рекомендуемое). Форма сведений о результатах проведенной медико-социальной экспертизы

Приложение Ф
(рекомендуемое)

Форма сведений
о результатах проведенной медико-социальной экспертизы

                                                               Приложение

                                             к приказу Министерства труда

                                                      и социальной защиты

                                                     Российской Федерации

                                                от 21 июня 2019 г. N 435н

                                                                    Форма

     Сведения о результатах проведенной медико-социальной экспертизы

     ____________________________________________________________________

       (наименование федерального государственного учреждения медико-

                     социальной экспертизы и его адрес)

     1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина _________________

_________________________________________________________________________

     2. Дата освидетельствования (день, месяц, год): "__" _______ ____ г.

     3. Акт медико-социальной экспертизы гражданина N ____________

     4.        Диагноз     федерального    государственного    учреждения

медико-социальной экспертизы:

     4.1. основное заболевание: _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.2. код основного заболевания по МКБ 1):

_________________________________________________________________________

     4.3. осложнения основного заболевания: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.4. сопутствующие заболевания: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ: ________________________

_________________________________________________________________________

     4.6. осложнения сопутствующих заболеваний: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5.    Виды  стойких  расстройств  функций  организма  и  степень  их

выраженности  (согласно  классификациям  и  критериям,  используемым  при

осуществлении    медико-социальной    экспертизы    граждан  федеральными

государственными  учреждениями медико-социальной экспертизы, утвержденным

приказом  Министерства  труда и социальной защиты Российской Федерации от

17 декабря    2015 г.   N 1024н  (зарегистрирован  Министерством  юстиции

Российской  Федерации  20 января  2016 г.,  регистрационный  N 40650),  с

изменениями,  внесенными  приказом Министерства труда и социальной защиты

Российской    Федерации    от  5 июля  2016 г.  N 346н   (зарегистрирован

Министерством    юстиции    Российской    Федерации    28 июля   2016 г.,

регистрационный N 43018):

Виды стойких нарушений функций организма человека	Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека
5.1. нарушение психических функций	5.1.1. незначительные нарушения	5.1.2. умеренные нарушения	5.1.3. выраженные нарушения	5.1.4. значительно выраженные нарушения
5.2. нарушение языковых и речевых функций	5.2.1. незначительные нарушения	5.2.2. умеренные нарушения	5.2.3. выраженные нарушения	5.2.4. значительно выраженные нарушения
5.3. нарушение сенсорных функций	5.3.1. незначительные нарушения	5.3.2. умеренные нарушения	5.3.3. выраженные нарушения	5.3.4. значительно выраженные нарушения
5.4. нарушение нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций	5.4.1. незначительные нарушения	5.4.2. умеренные нарушения	5.4.3. выраженные нарушения	5.4.4. значительно выраженные нарушения
5.5. нарушение функций сердечно-сосудистой системы	5.5.1. незначительные нарушения	5.5.2. умеренные нарушения	5.5.3. выраженные нарушения	5.5.4. значительно выраженные нарушения
5.6. нарушение функций дыхательной системы	5.6.1. незначительные нарушения	5.6.2. умеренные нарушения	5.6.3. выраженные нарушения	5.6.4. значительно выраженные нарушения
5.7. нарушение функций пищеварительной системы	5.7.1. незначительные нарушения	5.7.2. умеренные нарушения	5.7.3. выраженные нарушения	5.7.4. значительно выраженные нарушения
5.8. нарушение функций эндокринной системы и метаболизма	5.8.1. незначительные нарушения	5.8.2 умеренные нарушения	5.8.3. выраженные нарушения	5.8.4. значительно выраженные нарушения
5.9. нарушение функций системы крови и иммунной системы	5.9.1. незначительные нарушения	5.9.2. умеренные нарушения	5.9.3. выраженные нарушения	5.9.4. значительно выраженные нарушения
5.10. нарушение мочевыделительной функции	5.10.1. незначительные нарушения	5.10.2. умеренные нарушения	5.10.3. выраженные нарушения	5.10.4. значительно выраженные нарушения
5.11. нарушение функции кожи и связанных с ней систем	5.11.1. незначительные нарушения	5.11.2. умеренные нарушения	5.11.3. выраженные нарушения	5.11.4. значительно выраженные нарушения
5.12. нарушения, обусловленные физическим внешним уродством	5.12.1. незначительные нарушения	5.12.2. умеренные нарушения	5.12.3. выраженные нарушения	5.12.4. значительно выраженные нарушения

     6.  Ограничения  основных  категорий  жизнедеятельности  человека  и

степень их выраженности:

способность к самообслуживанию (степень)			способность к передвижению (степень)			способность к общению (степень)			способность к ориентации (степень)			способность к обучению (степень)			способность к контролю за своим поведением (степень)			способность к трудовой деятельности (степень)
1	2	3	1	2	3	1	2	3	1	2	3	1	2	3	1	2	3	1	2	3

     7.        Решение     федерального    государственного    учреждения

медико-социальной экспертизы:

     7.1. установлена инвалидность:  первая  группа,    вторая  группа,

 третья  группа,    категория  "ребенок-инвалид",    инвалидность   не

установлена;

     7.2. причина инвалидности: ________________________________________;

     7.3. дополнительная запись к причине инвалидности:

     7.3.1.        по  зрению;  7.3.2.    вследствие  поствакцинального

осложнения;

     7.4. инвалидность установлена на срок: "__" ____________;

     7.5. дата  очередного   проведения   медико-социальной   экспертизы:

"__" ___________;

     7.6.        установлена        степень    утраты    профессиональной

трудоспособности: _______ %;

     7.7.  степень  утраты  профессиональной трудоспособности в процентах

определена на срок:

________________________________________________________________________;

     7.8.      разработана  индивидуальная  программа  реабилитации  или

абилитации инвалида (ребенка-инвалида);

     7.9.    разработана  программа  реабилитации  лица, пострадавшего в

результате    несчастного  случая  на  производстве  и  профессионального

заболевания.

     8. Причины отказа в установлении инвалидности: _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата "__" _________ 20__ г.

Руководитель/уполномоченное

должностное лицо бюро

(главного бюро, Федерального бюро)

медико-социальной экспертизы

_____________   _________________________________________________________

  (подпись)    (расшифровка подписи, фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П.

------------------------------

¹⁾_{Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра (далее - МКБ).}

------------------------------