Приложение В (рекомендуемое). Форма направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией

Приложение В
(рекомендуемое)

Форма направления
на медико-социальную экспертизу медицинской организацией

                                                 Медицинская документация

                                                            Форма N 088/у

_________________________________________________________________________

               (наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

                   (адрес медицинской организации)

_________________________________________________________________________

                    (ОГРН медицинской организации)

   НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ

     1.    Номер    и   дата  протокола  врачебной  комиссии  медицинской

организации,    содержащего    решение    о   направлении  гражданина  на

медико-социальную экспертизу:

N ____ от "__" ______ 20__ г.

     2.  Гражданин по состоянию здоровья не может явиться в бюро (Главное

бюро,  Федеральное  бюро) медико-социальной экспертизы: медико-социальную

экспертизу необходимо проводить на дому

     3.  Гражданин нуждается в оказании паллиативной медицинской помощи 

(при нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи)

     4.    Дата    выдачи  гражданину  направления  на  медико-социальную

экспертизу медицинской организацией:

"__" _______ 20__ г.

     5. Цель  направления   гражданина  на  медико-социальную  экспертизу

(нужное отметить):

5.1. установление группы инвалидности	5.2. установление категории "ребенок-инвалид"	5.3. установление причины инвалидности
5.4. установление времени наступления инвалидности	5.5. установление срока инвалидности	5.6. определение степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах
5.7. определение стойкой утраты трудоспособности сотрудника органа внутренних дел Российской Федерации	5.8. определение нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя гражданина, призываемого на военную службу (военнослужащего, проходящего военную службу по контракту)	5.9. определение причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской атомной электростанции (далее - АЭС) и других радиационных и техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление семье умершего мер социальной поддержки
5.10. разработка индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида)	5.11. разработка программы реабилитации лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания	5.12. выдача дубликата справки, подтверждающей факт установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах
5.13. выдача новой справки, подтверждающей факт установления инвалидности, в случае изменения фамилии, имени, отчества (при наличии), даты рождения гражданина	5.14. иные цели, установленные законодательством Российской Федерации (указать):

Председатель врачебной

комиссии:                    ____________    _____________________

                              (подпись)      (расшифровка подписи)

Члены врачебной комиссии:    ____________    _____________________

                              (подпись)      (расшифровка подписи)

                             ____________    _____________________

                              (подпись)      (расшифровка подписи)

                             ____________    _____________________

                              (подпись)      (расшифровка подписи)

                             ____________    _____________________

                              (подпись)      (расшифровка подписи)