Приложение У (рекомендуемое). Форма справки о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах

Приложение У
(рекомендуемое)

Форма справки
о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах

1503006

          МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

                        РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

     ____________________________________________________________________

       (наименование федерального государственного учреждения медико-

                         социальной экспертизы)

                   СПРАВКА серия _______ N _________

              о результатах установления степени утраты

            профессиональной трудоспособности в процентах

                   (выдается освидетельствованному)

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

_____________________________

                           Оборотная сторона

     Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах _______

_________________________________________________________________________

                         (указывается прописью)

в связи с _________________________ от __________________________________

_________________________________________________________________________

     Срок установления степени утраты профессиональной

трудоспособности

с _________________ до __________________________________________________

     Дата очередного освидетельствования ________________________________

     Дополнительные заключения __________________________________________

_________________________________________________________________________

     Основание: акт N _________________ освидетельствования в федеральном

государственном учреждении медико-социальной экспертизы

     Дата выдачи справки _____________

Руководитель федерального

государственного учреждения

медико-социальной экспертизы   _____________   _____________________

                                 (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.