Раздел II. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы (пп. 10 - 36)

        Раздел II. Решение федерального государственного учреждения

                     медико-социальной экспертизы

     10.  Заключение  о  видах  и  степени выраженности стойких нарушений

функций  организма  человека,  обусловленных заболеваниями, последствиями

травм или дефектами:

     10.1. нарушение психических функций ________________________________

     10.2. нарушение языковых и речевых функций _________________________

     10.3. нарушение сенсорных функций __________________________________

     10.4.  нарушение  нейромышечных,  скелетных  и связанных с движением

(статодинамических функций) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     10.5. нарушение функций сердечно-сосудистой системы ________________

     10.6. нарушение функций дыхательной системы ________________________

     10.7. нарушение функций пищеварительной системы ____________________

     10.8. нарушение функций эндокринной системы и метаболизма __________

     10.9. нарушение функций системы крови и иммунной системы ___________

     10.10. нарушение функций мочевыделительной системы _________________

     10.11. нарушение функций кожи и связанных с ней систем _____________

     10.12. нарушения, обусловленные физическим внешним уродством _______

     10.13.    суммарная   оценка  степени  нарушения  функции  организма

человека  в процентном выражении при наличии нескольких стойких нарушений

функций  человека,  обусловленных  заболеваниями, последствиями травм или

дефектами (в процентах):

10.13.1.	максимально выраженное в процентах стойкое нарушение функции организма человека, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами
10.13.2. наличие факта влияния всех других имеющихся стойких нарушений функций организма человека на максимально выраженное нарушение функции организма человека, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами		10.13.2.1.  есть	10.13.2.2. нет

     10.13.3. заключение о суммарной  оценке  степени  нарушения  функции

организма человека (в процентах):

10.13.3.1. незначительные нарушения	10.13.3.2. умеренные нарушения	10.13.3.3. выраженные нарушения	10.13.3.4. значительно выраженные нарушения

     11.  Заключение о видах и степени выраженности ограничений категорий

жизнедеятельности:

     11.1. самообслуживание _____________________________________________

     11.2. передвижение _________________________________________________

     11.3. общение ______________________________________________________

     11.4. ориентация ___________________________________________________

     11.5. обучение _____________________________________________________

     11.6. контроль за своим поведением _________________________________

     11.7. трудовая деятельность ________________________________________

     12. Группа инвалидности ____________________________________________

     13. Причина инвалидности ___________________________________________

     14. Дополнительная запись к причине инвалидности (нужное указать):

     14.1. инвалид по зрению 

     14.2. инвалидность вследствие поствакцинального осложнения 

     15. Инвалидность установлена на срок до "__" _______ 20__ г.

     16. Дата очередного освидетельствования ____________________________

     17.    Причина  пропуска  срока  очередного  освидетельствования  за

прошлое  время с _____ по ______ признана  уважительной  (неуважительной)

(нужное указать) ________________________________________________________

     18. Инвалидность за прошлое время с _________ по ___________________

установлена (не установлена) (нужное указать) ___________________________

     19. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ___

в    связи     с    первым     несчастным    случаем   на   производстве,

профессиональным заболеванием (нужное указать) от _______________________

     20.  Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на

срок ____________________________________________________________________

     21.  Дата  очередного  освидетельствования  на  предмет установления

степени утраты профессиональной трудоспособности ________________________

     22. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ___

в  связи  с  несчастным   случаем   на   производстве,   профессиональным

заболеванием    (нужное    указать)    за  период,  предшествовавший  дню

освидетельствования, установлена с ____________ по ______________________

     23. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ___

в связи с  повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным

заболеванием (нужное указать) от ________________________________________

     24.  Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на

срок ____________________________________________________________________

     25.  Дата  очередного  освидетельствования  на  предмет установления

степени утраты профессиональной трудоспособности ________________________

     26.  Степень  утраты профессиональной трудоспособности в процентах в

связи    с    несчастным    случаем   на  производстве,  профессиональным

заболеванием    (нужное    указать)    за  период,  предшествовавший  дню

освидетельствования, пропущенный период  (нужное указать)  установлена  с

__________________ по __________________

     27. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ___

в    связи    с     повторным   несчастным   случаем   на   производстве,

профессиональным заболеванием (нужное указать) от _______________________

     28.  Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на

срок ____________________________________________________________________

     29.  Дата  очередного  освидетельствования  на  предмет установления

степени утраты профессиональной трудоспособности ________________________

     30. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ___

в  связи  с  несчастным   случаем   на   производстве,   профессиональным

заболеванием    (нужное   указать)   за  период,   предшествовавший   дню

освидетельствования,  пропущенный  период  (нужное указать) установлена с

_______________ по __________________

     31.  Стойкая  утрата  трудоспособности установлена по пункту перечня

увечий  и  иных  повреждений  здоровья  сотрудника органов внутренних дел

Российской Федерации ____________________________________________________

     32. Утратил силу

     33. Дополнительные заключения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     34.  Документы,  выданные  освидетельствованному  гражданину или его

законному   представителю  по  результатам  проведения  медико-социальной

экспертизы (нужное указать):

     34.1. справка, подтверждающая факт установления инвалидности:

серия _________ N ________ дата выдачи "__" __________ 20__ г.

     34.2.  индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида

(ребенка-инвалида): карта N ________ к акту медико-социальной  экспертизы

N ____ от  "__" _______ 20__ г. дата выдачи "__" _______ 20__ г.

     34.3.    справка    о    результатах   установления  степени  утраты

профессиональной  трудоспособности  в  процентах: серия ______ N ________

дата выдачи "__" _______ 20__ г.

     34.4.  программа реабилитации пострадавшего в результате несчастного

случая на производстве и профессионального заболевания:

карта N ___ к акту освидетельствования N ___ от "__" _______ 20__ г. дата

выдачи "__" ________ 20__ г.

     34.5.  заключение  о  нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном

постороннем  уходе  (помощи,  надзоре) отца, матери, жены, родного брата,

родной  сестры,  дедушки, бабушки или усыновителя граждан, призываемых на

военную службу (военнослужащих, проходящих военную службу по контракту):

N __________ дата выдачи "__" __________ 20__ г.

     34.6.  справка  об  установлении  причины  смерти  инвалида, а также

лица,  пострадавшего  в  результате  несчастного  случая на производстве,

профессионального  заболевания,  катастрофы на Чернобыльской АЭС и других

радиационных   или  техногенных  катастроф  либо  в  результате  ранения,

контузии,   увечья  или  заболевания,  полученных  в  период  прохождения

военной службы:

N __________ дата выдачи "__" __________ 20__ г.

     34.7. справка о результатах медико-социальной экспертизы:

N __________ дата выдачи "__" __________ 20__ г.

     34.8.  справка  о стойкой утрате трудоспособности сотрудника органов

внутренних дел Российской Федерации:

N __________ дата выдачи "__" __________ 20__ г.

     34.9.    заключение    об   отказе  в  установлении  стойкой  утраты

трудоспособности сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации:

N __________ дата выдачи "__" __________ 20__ г.

     35.    Перечень  документов,  послуживших  основанием  для  принятия

решения    государственного   федерального  учреждения  медико-социальной

экспертизы (приобщаются к акту медико-социальной экспертизы)

N п/п	Наименование документа, реквизиты документа	Дата поступления	Наименование организации, выдавшей документ

    36. Специалисты,     проводившие   медико-социальную   экспертизу   и

принимавшие участие в вынесении решения:

_____________   ___________   _______________________

 (должность)     (подпись)     (расшифровка подписи)

_____________   ___________   _______________________

_____________   ___________   _______________________

_____________   ___________   _______________________

_____________   ___________   _______________________