Приложение 2 (рекомендуемое). Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при проведении медико-социальной экспертизы

Приложение 2
(рекомендуемое)

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при проведении медико-социальной экспертизы

     Я, _________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. гражданина)

"__" _______ г. рождения,  зарегистрированный  по  адресу:  (адрес  места

жительства гражданина либо законного представителя)  даю  информированное

добровольное  согласие на виды медицинских   вмешательств,  включенные  в

Перечень  определенных  видов  медицинских   вмешательств,   на   которые

граждане   дают   информированное   добровольное  согласие,  утвержденный

приказом  Министерства здравоохранения  и социального развития Российской

Федерации от 23 апреля 2012 г.   N 390н   (зарегистрирован  Министерством

юстиции  Российской Федерации 5 мая  2012 г. N 24082) (далее - Перечень),

для  {проведения  медико-социальной   экспертизы}   {проведения   медико-

социальной экспертизы лицом,    законным    представителем    которого  я

являюсь}   в  {полное  наименование  организации}/работником  {должность,

Ф.И.О. работника}.

     В    доступной    для    меня  форме  мне  разъяснены  цели,  методы

обследования,  связанный  с  ними  риск,  возможные  варианты медицинских

вмешательств,    их    последствия,  в  том  числе  вероятность  развития

осложнений,  а  также  предполагаемые  результаты.  Мне разъяснено, что я

имею   право  отказаться  от  одного  или  нескольких  видов  медицинских

вмешательств,    включенных    в   Перечень,  или  потребовать  его  (их)

прекращения,  за  исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20

Федерального  закона  от  21 ноября  2011 г.  N 323-ФЗ "Об основах охраны

здоровья  граждан  в  Российской  Федерации"  (Собрание  законодательства

Российской  Федерации,  2011, N 48, статьи 6724; 2012, N 26, статьи 3442,

3446).

     Сведения  о  выбранных  мною лицах, которым в соответствии с пунктом

5 части  5  статьи  19  Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ

"Об  основах  охраны  здоровья граждан в Российской Федерации" может быть

передана   информация  о  {состоянии  моего  здоровья}  {состоянии  лица,

законным представителем которого я являюсь}:

_________________________________________________________________________

        {Фамилия, имя, отчество гражданина, контактный телефон}

                         {Фамилия, имя, отчество гражданина}

__________________       {Фамилия, имя, отчество законного  представителя

    (подпись)                              гражданина)

__________________       {Фамилия, имя, отчество работника}

    (подпись)

"{дата}"{месяц} {год}