Приложение Ш (рекомендуемое). Форма заключения о нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя гражданина, призываемого на военную службу (военнослужащих, проходящих военную службу по контракту)

Приложение Ш
(рекомендуемое)

Форма заключения
о нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя гражданина, призываемого на военную службу (военнослужащих, проходящих военную службу по контракту)

                            Заключение N

     о нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем

                       уходе (помощи, надзоре)

                     {Наименование филиала ФКУ МСЭ,

                     адрес филиала ФКУ МСЭ, телефон}

     Фамилия, имя, отчество: {}.

     Дата рождения: {Дата}.

     Адрес регистрации: {}.

     Дата начала экспертизы: {Дата}.

     Дата освидетельствования: {Дата}.

     Дата окончания экспертизы: {Дата}.

     Акт N {} от {Дата}

     Экспертное решение

     Группа инвалидности: {прописью}.

     Причина инвалидности: {}.

     Инвалидность установлена на срок: с {Дата} до {Дата}.

     Нуждается    в    постоянном  постороннем  уходе  (помощи,  надзоре)

гражданина {фамилия, имя, отчество}.

     {Дата}

Руководитель филиала ФГУ

медико-социальной экспертизы _____________   ______________________

                               (подпись)      (расшифровка подписи)

М.П.