Приложение Х (рекомендуемое). Форма заявления о несогласии с экспертным решением бюро медико-социальной экспертизы

Приложение Х
(рекомендуемое)

Форма заявления
о несогласии с экспертным решением бюро медико-социальной экспертизы

     Заявление  о несогласии с экспертным решением бюро медико-социальной

экспертизы,  подаваемое  в  учреждение,  проводившее освидетельствование,

или  в  Главное  бюро медико-социальной экспертизы, или в соответствующий

орган социальной защиты населения

                           В (филиал) Главного бюро МСЭ (или наименование

                           органа социальной защиты населения)

                           {наименование субъекта Федерации}

                           {адрес, телефон бюро МСЭ}

                           {Фамилия, инициалы, адрес, телефон,

                           e-mail заявителя}

                           {Фамилия, инициалы, адрес, телефон,

                           e-mail освидетельствуемого}

                             Заявление

     Я,    {фамилия,    имя,   отчество  заявителя},  прошу  пересмотреть

экспертное  решение бюро медико-социальной экспертизы в части определения

{группы/категории    инвалидности,    процента   утраты  профессиональной

трудоспособности,  сроков,  причин  инвалидности}  {при  необходимости  -

фамилия, имя, отчество освидетельствуемого} в связи с тем, что {}.

     Уведомление  о результатах рассмотрения заявления прошу направить по

{почте, e-mail:{}}.

     Приложение:  {документы,  предъявляемые  для  изменения  экспертного

решения бюро медико-социальной экспертизы}.

                                                                   {Дата}

                                                           Личная подпись