Приложение С (рекомендуемое). Форма выписки из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом

Приложение С
(рекомендуемое)

Форма выписки
из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом

     ____________________________________________________________________

       (наименование федерального государственного учреждения медико-

                          социальной экспертизы)

  ВЫПИСКА ИЗ АКТА ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА, ПРИЗНАННОГО ИНВАЛИДОМ

                   серия _________ N _________

пересылается в орган, осуществляющий  пенсионное  обеспечение,  по  месту

жительства   инвалида   (при  отсутствии  места  жительства  -  по  месту

пребывания, фактического проживания на территории  Российской  Федерации,

по местонахождению пенсионного дела инвалида,  выехавшего  на  постоянное

жительство за пределы Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество в дательном падеже)

дата рождения ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (место жительства, при отсутствии места жительства - место пребывания,

       фактического проживания на территории Российской Федерации,

        местонахождение пенсионного дела инвалида, выехавшего на

          постоянное жительство за пределы Российской Федерации)

                       (указываемое подчеркнуть)

установлена инвалидность впервые, повторно (указываемое подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                   (дата установления инвалидности)

___________________________

                            Оборотная сторона

     Группа инвалидности ________________________________________________

                                     (указывается прописью)

     Причина инвалидности _______________________________________________

     Инвалидность установлена на срок до ___________

     Дата очередного освидетельствования ___________

     Причина пропуска срока переосвидетельствования за прошлое время с __

по _____________ признана уважительной (неуважительной)

(нужное подчеркивается)

     Инвалидность (категория "ребенок-инвалид") за прошлое время

с _________________ по _____________________

установлена (не установлена) (нужное подчеркивается)

     Основание:  акт  освидетельствования  в  федеральном государственном

учреждении медико-социальной экспертизы N _______________________________

от "__" _________ 20__ г.

     Дата выдачи выписки ____________

Руководитель бюро (главного бюро,

Федерального бюро)

медико-социальной экспертизы   _____________   ______________________

                                 (подпись)      (расшифровка подписи)

М.П.