Раздел II. Кпинико-функциональные данные гражданина (пп. 22 - 37)

          Раздел II. Кпинико-функциональные данные гражданина

     22. Наблюдается в медицинской организации с ______ года.

     23. Анамнез заболевания: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     24. Анамнез жизни: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     25.  Частота  и  длительность временной нетрудоспособности (сведения

за последние 12 месяцев):

N п/п	Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности	Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности	Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности	Диагноз

     25.1.    Наличие  листка  нетрудоспособности  в  форме  электронного

документа (далее - ЭЛН) 

     25.2. N ЭЛН: _______________________________________________________

     26.  Результаты  и эффективность проведенных мероприятий медицинской

реабилитации,  рекомендованных индивидуальной программой реабилитации или

абилитации инвалида (ребенка-инвалида)   N _______к протоколу  проведения

медико-социальной экспертизы N _______ от "__" __________ 20__ г. (нужное

отметить):

26.1. восстановление нарушенных функций	26.1.1. полное	26.1.2. частичное	26.1.3. положительные результаты отсутствуют
26.2. достижение компенсации утраченных либо отсутствующих функций	26.2.1. полное	26.2.2. частичное	26.2.3. положительные результаты отсутствуют

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     27. Антропометрические данные и физиологические параметры:

27.1. рост: ________	27.2. вес: _________		27.3. индекс массы тела: _________
27.4. телосложение: ___________	27.5. суточный объем физиологических отправлений (мл) (при наличии медицинских показаний в обеспечении абсорбирующим бельем): ___________________		27.6. объем талии/бедер (при наличии медицинских показаний в обеспечении абсорбирующим бельем): ____/____
27.7. масса тела при рождении (в отношении детей в возрасте до 3 лет): __________________		27.8. физическое развитие (в отношении детей в возрасте до 3 лет): _________________

     28.    Состояние    здоровья    гражданина    при    направлении  на

медико-социальную экспертизу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     29.  Сведения о медицинских обследованиях, необходимых для получения

клинико-функциональных    данных    в   зависимости  от  заболевания  при

проведении медико-социальной экспертизы: ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     30. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:

     30.1. основное заболевание: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     30.2. код основного заболевания по МКБ: ____________________________

     30.3. осложнения основного заболевания: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     30.4. сопутствующие заболевания: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     30.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ: _______________________

_________________________________________________________________________

     30.6. осложнения сопутствующих заболеваний: ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     31.  Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный,

сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

     32.    Реабилитационный    потенциал:  высокий,  удовлетворительный,

низкий, отсутствует (нужное подчеркнуть).

     33.    Реабилитационный    прогноз:    благоприятный,   относительно

благоприятный,  сомнительный  (неопределенный),  неблагоприятный  (нужное

подчеркнуть).

     34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     35. Рекомендуемые мероприятия по реконструктивной хирургии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     36. Рекомендуемые мероприятия по протезированию и ортезированию:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     37. Санаторно-курортное лечение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________