Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Национальный стандарт РФ ГОСТ Р 54733-2021 "Медико-социальная экспертиза. Документооборот федеральных учреждений медико-социальной экспертизы. Печатные и электронные формы входных и выходных документов" (утв. и введен в действие приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 4 июня 2021 г. N 519-ст)
- Приложение Т (рекомендуемое). Форма выписки из акта освидетельствования гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах
Приложение Т (рекомендуемое). Форма выписки из акта освидетельствования гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах
Приложение Т
(рекомендуемое)
Форма выписки
из акта освидетельствования гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах
МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
____________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения медико-
социальной экспертизы)
ВЫПИСКА ИЗ АКТА N _________ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы
о результатах установления степени утраты профессиональной
трудоспособности в процентах к справке серия _____ N ____
(пересылается страхователю (работодателю) или страховщику)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)
_________________________________________________________________________
____________________
Оборотная сторона
Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах _______
_________________________________________________________________________
(указывается прописью)
в связи с ___________________________ от ________________________________
_________________________________________________________________________
Срок установления степени утраты профессиональной
трудоспособности ________________________________________________________
с ____________________ до _______________________________________________
Дата очередного освидетельствования ________________________________
Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за
пропущенный период ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается прописью)
с ___________________ по ______________________
Основание: акт N ________ освидетельствования в федеральном казенном
учреждении медико-социальной экспертизы
Дата выдачи выписки ________________
Руководитель федерального
казенного учреждения
медико-социальной экспертизы ____________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.