Приложение Т (рекомендуемое). Форма выписки из акта освидетельствования гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах

Приложение Т
(рекомендуемое)

Форма выписки
из акта освидетельствования гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах

               МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

                         РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

     ____________________________________________________________________

       (наименование федерального государственного учреждения медико-

                            социальной экспертизы)

              ВЫПИСКА ИЗ АКТА N _________ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ

  в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы

      о результатах установления степени утраты профессиональной

       трудоспособности в процентах к справке серия _____ N ____

       (пересылается страхователю (работодателю) или страховщику)

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

____________________

                          Оборотная сторона

     Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах _______

_________________________________________________________________________

                       (указывается прописью)

в связи с ___________________________ от ________________________________

_________________________________________________________________________

     Срок установления степени утраты профессиональной

трудоспособности ________________________________________________________

с ____________________ до _______________________________________________

     Дата очередного освидетельствования ________________________________

     Степень  утраты  профессиональной  трудоспособности  в  процентах за

пропущенный период ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (указывается прописью)

с ___________________ по ______________________

     Основание: акт N ________ освидетельствования в федеральном казенном

учреждении медико-социальной экспертизы

     Дата выдачи выписки ________________

Руководитель федерального

казенного учреждения

медико-социальной экспертизы   ____________   _______________________

                                (подпись)      (расшифровка подписи)

М.П.