Приложение Ю (рекомендуемое). Форма справки о стойкой утрате трудоспособности

Приложение Ю
(рекомендуемое)

Форма справки
о стойкой утрате трудоспособности

                                                           Приложение N 2

                                                   к Правилам определения

                                          стойкой утраты трудоспособности

                                        сотрудника органов внутренних дел

                                                     Российской Федерации

     ____________________________________________________________________

     (наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы)

                                СПРАВКА

                  о стойкой утрате трудоспособности

                    от "__" _______ 20__ г. N ___

   (один экземпляр направляется в медицинскую организацию, направившую

    сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации на медико-

     социальную экспертизу, второй экземпляр направляется сотруднику

              органов внутренних дел Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество в дательном падеже)

дата рождения ___________________________________________________________

  (место жительства, при отсутствии места жительства - место пребывания,

 фактического проживания на территории Российской Федерации (указываемое

        подчеркнуть)) установлена стойкая утрата трудоспособности

_________________________________________________________________________

          (дата установления стойкой утраты трудоспособности)

___________________

                          Оборотная сторона

     Пункты  перечня  увечий  и  иных  повреждений  здоровья, при которых

сотруднику  органов  внутренних  дел Российской Федерации устанавливается

стойкая утрата трудоспособности:

_________________________________________________________________________

                       (указываются прописью)

_________________________________________________________________________

     Дата выдачи справки: _______________

Руководитель бюро

(главного бюро, Федерального бюро)

медико-социальной экспертизы ___________   _____________________

                              (подпись)    (расшифровка подписи)

М.П.