Раздел VI. Клинико-функциональные данные, полученные в ходе медико-социальной экспертизы, характеризующие степень выраженности нарушенных функций организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, и определение на их основе структуры и степени ограничений жизнедеятельности (пп. 49 - 51)

       Раздел VI. Клинико-функциональные данные, полученные в ходе

   медико-социальной экспертизы, характеризующие степень выраженности

       нарушенных функций организма, обусловленных заболеваниями,

         последствиями травм или дефектами, и определение на их

        основе структуры и степени ограничений жизнедеятельности

     49. Жалобы: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     50. Анамнез: _______________________________________________________

                      (подробно описывается при первичном проведении

_________________________________________________________________________

медико-социальной экспертизы, при повторном проведении медико-социальной

_________________________________________________________________________

    экспертизы перечисляются перенесенные между освидетельствованиями

_________________________________________________________________________

                    заболевания, травмы и отравления)

_________________________________________________________________________

     51. Антропометрические данные и физиологические параметры:

51.1. рост: _____	51.2. вес: _____	51.3. масса тела при рождении 8):
51.4. индекс массы тела: ____	51.5. объем грудной клетки:	51.6. объем талии:
51.7. телосложение: ___	51.8. физическое развитие:	51.9. общее состояние:

     51.10. Суточный объем физиологических отправлений 9): ______________

     52.  Данные  обследования,  полученные  специалистами при проведении

медико-социальной экспертизы:

     52.1. врач (___________________________)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     52.2. врач (____________________________)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     52.3. врач (_______________________)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     52.4. специалист по реабилитации (________________________)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     52.5. специалист по социальной работе (___________________)

     52.6. психолог (______________________________)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

53. Программа дополнительного обследования:

53.1. требуется

53.2. не требуется

     54. Виды дополнительных обследований:

54.1. дополнительное обследование в медицинской организации	54.2. дополнительное обследование в реабилитационной организации	54.3. дополнительное обследование условий и характера профессиональной деятельности
54.4. дополнительное обследование социально-бытового положения гражданина, проходящего медико-социальную экспертизу	54.5. дополнительное обследование в образовательных организациях (в том числе в психолого-медико-педагогических комиссиях)	54.6. получение консультативного заключения главного бюро или Федерального бюро

     55. Дальнейшее ведение протокола:

55.1. прекращается (если программа дополнительного обследования составлена гражданину, проходящему медико-социальную экспертизу, по его самостоятельному обращению в бюро; при проведении медико-социальной экспертизы указанного гражданина после выполнения им программы дополнительного обследования заводится новый протокол)	55.2. переносится (если программа дополнительного обследования составлена гражданину, проходящему медико-социальную экспертизу в бюро (главном бюро, Федеральном бюро), указывается дата явки для продолжения освидетельствования и ведения протокола)

     56. Заключения  консультантов,  привлекаемых  к  проведению  медико-

социальной экспертизы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     57. Экспертно-реабилитационное заключение 10):

     57.1.    оценка    эффективности  проведенных  реабилитационных  или

абилитационных  мероприятий,  рекомендованных  индивидуальной  программой

реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) N ___ к протоколу

проведения медико-социальной экспертизы N ___ от "__" _______ 20__ г.

57.1.1. восстановление нарушенных функций	57.1.1.1. полное	57.1.1.2. частичное	57.1.1.3. положительные результаты отсутствуют
57.1.2. достижение компенсации утраченных либо отсутствующих функций	57.1.2.1. полное	57.1.2.2. частичное	57.1.2.3. положительные результаты отсутствуют
57.1.3. восстановление социально-средового статуса	57.1.3.1. полное	57.1.3.2. частичное	57.1.3.3. положительные результаты отсутствуют
57.1.4. восстановление социально-психологического статуса	57.1.4.1. полное	57.1.4.2. частичное	57.1.4.3. положительные результаты отсутствуют
57.1.5. восстановление социально-педагогического статуса	57.1.5.1. полное	57.1.5.2. частичное	57.1.5.3. положительные результаты отсутствуют
57.1.6. восстановление социально-бытового статуса	57.1.6.1. полное	57.1.6.2. частичное	57.1.6.3. положительные результаты отсутствуют
57.1.7. восстановление профессионального статуса	57.1.7.1. полное	57.1.7.2. частичное	57.1.7.3. положительные результаты отсутствуют

     57.2. оценка результатов экспертно-реабилитационной диагностики:

57.2.1. социально-бытовой статус	57.2.1.1. сохранен	57.2.1.2. нарушен	57.2.1.3. утрачен	57.2.1.4. не сформирован
57.2.2. социально-средовой статус	57.2.2.1. сохранен	57.2.2.2. нарушен	57.2.2.3. утрачен	57.2.2.4. не сформирован
57.2.3. социально-педагогический статус	57.2.3.1. сохранен	57.2.3.2. нарушен	57.2.3.3. утрачен	57.2.3.4. не сформирован
57.2.4. социально-психологический статус	57.2.4.1. сохранен	57.2.4.2. нарушен	57.2.4.3. утрачен	57.2.4.4. не сформирован
57.2.5. профессиональный статус	57.2.5.1. сохранен	57.2.5.2. нарушен	57.2.5.3. утрачен	57.2.5.4. не сформирован

     58. Клинико-функциональный диагноз:

     58.1. диагноз: _____________________________________________________

     58.2. основное заболевание: ________________________________________

     58.3. код по МКБ-10 _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     58.4. осложнения основного заболевания:

     58.5. коды по МКБ-10 ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     58.6. сопутствующее заболевание:

     58.7. код по МКБ-10 _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     58.8. осложнения сопутствующего заболевания:

     58.9. коды по МКБ-10 ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________