Раздел I. Общие данные о гражданине, проходящем медико-социальную экспертизу (пп. 5 - 21)

              Раздел I. Общие данные о гражданине, проходящем

                      медико-социальную экспертизу

     5. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ___________________________

     5.1.  Нуждаемость  гражданина  в  оказании  паллиативной медицинской

помощи 1.1)

     6. Дата рождения: день ________ месяц _________ год _________

     7.  Дата  смерти  (заполняется  в отношении умершего инвалида): день

_________ месяц _________ год ________

     8.  Возраст  (число  полных  лет  (для  ребенка в возрасте до 1 года

число полных месяцев): __________

9. Пол:

9.1. мужской

9.2. женский

     10. Гражданство:

10.1. гражданин Российской Федерации

10.2. гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации

10.3. лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации

     11. Отношение к воинской обязанности 2):

11.1. военнообязанный

11.2. лицо призывного возраста

     12.    Адрес  места  жительства  (при  отсутствии  места  жительства

указывается  адрес  пребывания,  фактического  проживания  на  территории

Российской    Федерации,    местонахождение  пенсионного  дела  инвалида,

выехавшего  на  постоянное  жительство  за  пределы Российской Федерации)

(указываемое подчеркнуть):

     12.1. государство: _________________________________________________

     12.2. индекс: ____________________

     12.3. субъект Российской Федерации: ________________________________

     12.4. район: _______________________________________________________

     12.5.  населенный  пункт  (12.5.1.  городское поселение,  12.5.2. 

сельское поселение):

_________________________________________________________________________

     12.6. улица: _______________________________________________________

     12.7. дом/корпус/строение: ________/________/_________

     12.8. квартира: _________

     13. Лицо без определенного места жительства 

     14.    Наименование    территориального   органа  Пенсионного  фонда

Российской  Федерации,  осуществляющего  пенсионное обеспечение инвалида,

выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации: ____

_________________________________________________________________________

     15.  Место  постоянной  регистрации  (при  совпадении  реквизитов  с

местом жительства данный пункт не заполняется):

     15.1. государство: _________________________________________________

     15.2. индекс: _________________

     15.3. субъект Российской Федерации: ________________________________

     15.4. район: _______________________________________________________

     15.5. населенный пункт: ____________________________________________

     15.6. улица: _______________________________________________________

     15.7. дом/корпус/строение: ______/______/______

     15.8. квартира: ___________

     16. Лицо без постоянной регистрации 

     17. Контактная информация:

     17.1. контактные телефоны: _________________________________________

     17.2. адрес электронной почты: _____________________________________

     18. Страховой номер индивидуального лицевого счета: ________________

     19.    Документ,  удостоверяющий  личность  гражданина,  проходящего

медико-социальную экспертизу:

наименование документа _____________ серия ____________ N _______________

кем выдан ______________________________ дата выдачи "__" _______ ____ г.

     20. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного)

представителя гражданина, проходящего медико-социальную экспертизу:

_________________________________________________________________________

    (заполняется при наличии законного (уполномоченного) представителя)

     20.1.        документ,     удостоверяющий    полномочия    законного

(уполномоченного) представителя:

наименование документа _____________ серия ____________ N _______________

кем выдан ______________________________ дата выдачи "__" ____________ г.

     20.2.  документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного)

представителя:

наименование документа _____________ серия ____________ N _______________

кем выдан ______________________________ дата выдачи "__" ____________ г.

     21.  Фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)  члена  семьи умершего

инвалида,  а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на

производстве,  профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской

АЭС  и  других  радиационных  или техногенных катастроф либо в результате

ранения,    контузии,    увечья  или  заболевания,  полученных  в  период

прохождения военной службы 3):

_________________________________________________________________________

     21.1.  документ,  подтверждающий  факт родства/семейного отношения с

умершим:

наименование документа _____________ серия ____________ N _______________

кем выдан ______________________________ дата выдачи "__" ____________ г.

     21.2. документ, удостоверяющий личность члена семьи умершего:

наименование документа _____________ серия ____________ N _______________

кем выдан ______________________________ дата выдачи "__" ____________ г.