Приложение Б (рекомендуемое). Форма заявления о проведении медико-социальной экспертизы в предусмотренных случаях

Приложение Б
(рекомендуемое)

Форма заявления
о проведении медико-социальной экспертизы в предусмотренных случаях

                          В (филиал) Главного бюро МСЭ

                          {Наименование субъекта Российской Федерации} 1)

                          {Адрес, телефон филиала}

                          {Фамилия, инициалы, адрес, телефон заявителя}

                          {Фамилия, инициалы, адрес, телефон

                          освидетельствуемого, при наличии}

                          СНИЛС {освидетельствуемого лица или законного

                          или уполномоченного представителя

                          освидетельствуемого лица}.

                            Заявление

     Я, {фамилия, имя, отчество заявителя}, прошу провести  {очно/заочно}

медико-социальную экспертизу {при необходимости - фамилия, имя,  отчество

освидетельствуемого}   {место   проведения}   для    {указывается    цель

экспертизы}.

     {При  проведении  медико-социальной  экспертизы  прошу  предоставить

услуги по сурдопереводу.}

                                                                   {Дата}

                                                           Личная подпись

------------------------------

¹⁾_{В фигурных скобках приведены данные, которые необходимо заполнять при распечатке документов, например, если в образце документа написано {адрес, телефон филиала}, то на этом месте должны быть напечатаны адрес филиала Главного бюро МСЭ и телефон филиала Главного бюро МСЭ. В случае, когда фигурные скобки не имеют внутри значений, тогда на этом месте в документе {} выводится на печать значение поля, поименованного до того, либо в таблице - наименование ячейки, например:}

_{Фамилия, имя, отчество: {}}

_{при распечатке документов освидетельствованного, которого зовут Иванов Иван Иванович, выглядит так:}

_{Фамилия, имя, отчество: Иванов Иван Иванович.}

_{Все даты по умолчанию выводятся в цифровом формате в последовательности:}

_{День. Месяц. Год. Например, поле в документе:}

_{Дата рождения: {}}

_{При распечатке выглядит следующим образом:}

_{Дата рождения: 31.12.2020.}

------------------------------