Приложение 1. Направление на госпитализацию для медицинской реабилитации

Приложение 1
к Временному положению
об организации медицинской помощи
по профилю "медицинская реабилитация"
больным с соматическими заболеваниями
в медицинских организациях
Республики Коми

Форма

НАПРАВЛЕНИЕ
НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

В реабилитационное отделение 2 этапа, реабилитационный дневной  стационар

поликлиник, специализированных санаториев (нужное подчеркнуть)

Телефон (факс), электронная почта МО: ___________________________________

Пациент

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Полис __________________________________________________________________

                   (номер код территории код СМО)

Направлен (название направившей МО) _____________________________________

Диагноз: ________________________________________________________________

Перспективы восстановления функций ______________________________________

Цель проведения реабилитационных мероприятий (указать):

_________________________________________________________________________

                          Противопоказания:

Абсолютные	Наличие	Относительные	Вид

Дата выдачи направления (чч.мм.гггг)

Ф.И.О. направившего врача _________________________

Подпись заведующего отделением ____________________

М.П. (Печать медицинской организации)