Приложение 3. Направление на госпитализацию для медицинской реабилитации

Приложение 3
к Временному положению
об организации медицинской помощи
по профилю "медицинская реабилитация"
больным с заболеваниями центральной,
периферической нервной системы
и опорно-двигательного аппарата
в медицинских организациях
Республики Коми

Форма

НАПРАВЛЕНИЕ
НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

В реабилитационное отделение 2 этапа, реабилитационный дневной  стационар

поликлиник, специализированных санаториев (нужное подчеркнуть)

Телефон (факс), электронная почта МО: ___________________________________

Пациент

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Полис ___________________________________________________________________

                      (номер код территории код СМО)

Дата предполагаемой выписки _____________________________________________

Направлен (название направившей МО) _____________________________________

Диагноз: ________________________________________________________________

Цель направления:

1. Уменьшение двигательного дефицита.

2. Повышение количественного и (или) качественного уровня сознания.

3. Коррекция нарушений речи, глотания и питания.

4. Снижение  уровня  зависимости  от  посторонней  помощи   и   адаптация

к самообслуживанию.

Оценка по шкале Рэнкин: ________________ баллов

Результаты нейровизуализации ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                           Противопоказания:

Абсолютные	Наличие	Относительные	Вид

Дата выдачи направления (чч.мм.гггг)

Ф.И.О. направившего врача _________________________

Подпись заведующего отделением ____________________

М.П. (Печать медицинской организации)