Приложение 4. Консультация реабилитолога специализированного отделения (реабилитационного центра)

Приложение 4
к Временному положению
об организации медицинской помощи
по профилю "медицинская реабилитация"
больным с заболеваниями центральной,
периферической нервной системы
и опорно-двигательного аппарата
в медицинских организациях
Республики Коми

Форма

КОНСУЛЬТАЦИЯ
РЕАБИЛИТОЛОГА СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ОТДЕЛЕНИЯ (РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ЦЕНТРА)

Форма консультации: очная, заочная (нужное подчеркнуть)

Наименование медицинской организации ____________________________________

Дата и время проведения консультации ____________________________________

Пациент

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Диагноз: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Оценка по шкале Рэнкин: __________________________________________ баллов

Результаты нейровизуализации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Противопоказания:

Абсолютные	Искл.	Относительные	Искл.
Отсутствие мотивированности пациента для проведения реабилитационного лечения	искл.	Отсутствие визуализации состояния головного мозга	искл.
Прогрессирующий неврологический дефицит	искл.	Недостаточность кровообращения выше IIA стадии	искл.
Состояние декомпенсации соматических функций, требующих их протезирования (ИВЛ, гемодиализ и т.д.) или мониторной коррекции в условиях реанимационного отделения (инотропная поддержка и т.д.)	искл.	Тромбоэмболия ветвей легочной артерии и тромбоэмболические нарушения других внутренних органов в анамнезе, тромбоз вен нижних конечностей	искл.
Клинико-лабораторные признаки инфекционно-воспалительного процесса (менингит, пневмония, пролежни, диарея, цистит и т.д.)	искл.	Нарушения сердечного ритма: бради- или тахиаритмические формы постоянной/пароксизмальной мерцательной аритмии; групповые и политопные, экстрасистолии; атриовентрикулярная блокада выше I степени	искл.
Грубый психоорганический синдром или деменция, исключающий продуктивный контакт с окружающими	искл.	Артериальная гипертензия недостаточно корригируемая медикаментозной терапией с кризовым течением с признаками нарушения азотовыделительной функции почек	искл.
Иное (вписать)		Сахарный диабет тяжелого течения или в стадии декомпенсации	искл.

На основании данных анамнеза, результатов обследования, отсутствия противопоказаний рекомендовано:

1. Направить пациента на курс реабилитации в отделение (Центр) реабилитации с (дата заезда) __________.

2. Отказать в проведении курса реабилитации на основании

_____________________________________________________________.

3. Цель госпитализации:

1. Уменьшение двигательного дефицита.

2. Повышение количественного и (или) качественного уровня сознания.

3. Коррекция нарушений речи, глотания и питания.

4. Снижение уровня зависимости от посторонней помощи и адаптация к самообслуживанию.

5. Определение реабилитационного потенциала и разработка индивидуальной программы реабилитации на ее последующих этапах.

Ф.И.О. врача, проводившего консультацию _______________/_________________

Подпись членов врачебной комиссии _______________/_______________________

                                  _______________/_______________________

М.П. (Печать медицинской организации)