Приложение 5. Карта мониторинга реабилитационного лечения

Приложение 4
к Временному положению
об организации медицинской помощи
по профилю "медицинская реабилитация"
больным с заболеваниями центральной,
периферической нервной системы
и опорно-двигательного аппарата
в медицинских организациях
Республики Коми

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте названия приложения допущена опечатка. Имеется в виду Приложение 5 к Временному положению об организации медицинской помощи по профилю "медицинская реабилитация" больным с заболеваниями центральной, периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата в медицинских организациях Республики Коми

Форма

КАРТА
МОНИТОРИНГА РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ

Ф.И.О. больного _________________________________________________________

Возраст ________________________ Диагноз ________________________________

_________________________________________________________________________

Медицинская организация (МО) госпитализации _____________________________

Итог лечения (подчеркнуть): выписан, амбулаторное наблюдение, переведен в

медицинскую организацию паллиативной помощи,  направлен  на  МСЭ,  прочее

_________________________________________________________________________

МАРШРУТИЗАЦИЯ
НА ЭТАПАХ РЕАБИЛИТАЦИИ

N этапа	Наименование муниципального образования	Дата госпитализации	Дата выписки
1
2
3

ЛЕЧЕНИЕ

Раздел лечения	Суммарное количество времени занятий и процедур, мин.
Реабилитация	1 этап	2 этап	3 этап
Физиотерапия
Кинезиотерапия
Нейропсихологическая коррекция
Эрготерапия
Логопедические занятия
Итого
	Отметить + в случае применения препараты из группы
Медикаментозная терапия	1 этап	2 этап	3 этап
Антиагреганты
Антикоагулянты
Гипотензивные препараты
Гиполипидемические препараты
Нейрорепаранты
Антидепрессанты
Антиспастики

РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ МЕТРИКИ

				1 этап		2 этап		3 этап
Показатель	Диапазон значений (баллы)	Норматив	Прогноз	При поступлении	При выписке	При поступлении	При выписке	При поступлении	При выписке
Шкала Рэнкин	0 - 6	0
Шкала Бартела	0 - 20	20
Шкала двигательного дефицита	0 - 5	5
Модифицированная шкала Ashworth	0 - 4	0
Суточная длительность вертикализации	0 - 12 час.	12
Индекс мобильности Ривермид	1 - 15	> 6
Функциональная категория ходьбы Холден	0 - 5	5
Интеллектуальный статус MMSE	0 - 30	29 - 30
Шкала депрессии
Шкалы боли (VAS / BPS)	0 - 10	0
Шкала афазии	0 - 20	0
Шкала дизартрии	1 - 36
Шкала Френчай	0 - 5	5
Нутритивный дефицит	0 - 100%	0
Толерантности к (физическим, интеллектуальным) нагрузкам	0 - 100%	100