Приложение 2. Карта мониторинга медицинской реабилитации

Приложение 2
к Временному положению
об организации медицинской помощи
по профилю "медицинская реабилитация"
больным с соматическими заболеваниями
в медицинских организациях
Республики Коми

Форма

КАРТА МОНИТОРИНГА МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Пациент

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Возраст ________________________ Диагноз ________________________________

_________________________________________________________________________

Медицинская организация (МО) госпитализации _____________________________

Итог лечения (подчеркнуть): выписан, амбулаторное наблюдение, переведен в

медицинскую организацию паллиативной помощи,  направлен  на  МСЭ,  прочее

_________________________________________________________________________

МАРШРУТИЗАЦИЯ
НА ЭТАПАХ РЕАБИЛИТАЦИИ

N этапа	Наименование медицинской организации	Дата госпитализации	Дата выписки
1
2
3

ЛЕЧЕНИЕ

Раздел лечения	Суммарное количество времени занятий и процедур, мин.
Реабилитация	1 этап	2 этап	3 этап
Физиотерапия
Кинезиотерапия
Нейропсихологическая коррекция
Эрготерапия
Другое (вписать)
Итого
	Отметить + в случае применения препараты из группы
Медикаментозная терапия	1 этап	2 этап	3 этап
Антиагреганты
Антикоагулянты
Гипотензивные препараты
Гиполипидемические препараты
Нейрорепаранты
Антидепрессанты
Антиспастики
Другое (вписать)