Приложение 2

Приложение 2
к постановлению администрации
муниципального образования
"Город Астрахань"
от 20.10.2021 N 317

Приложение 1
к административному Регламенту
администрации муниципального
образования "Город Астрахань"
предоставления муниципальной услуги
"Переоформление свидетельств
об осуществлении перевозок
по муниципальному маршруту
регулярных перевозок и (или)
карт соответствующего маршрута
регулярных перевозок"

                               Заявление

       О переоформлении свидетельств об осуществлении перевозок

    по муниципальному маршруту регулярных перевозок и (или) карт

   соответствующего маршрута регулярных перевозок от юридического лица

1. ______________________________________________________________________

                      наименование юридического лица

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, паспортные данные)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места нахождения: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________________

Телефон: ___________________ адрес электронной почты: ___________________

Наименование маршрута: ___________________________________ N ____________

                       (начальный, конечный пункт маршрута)

Основания  переоформления  свидетельств  об   осуществлении перевозок  по

муниципальному  маршруту  регулярных  перевозок и (или) карт, в том числе

предназначенных    для    резервного    количества транспортных   средств

соответствующего маршрута регулярных перевозок (выбрать нужное):

1) Изменение места нахождения юридического лица _________________________

_________________________________________________________________________

            (адрес нового места нахождения или места жительства)

Данные   документа,   подтверждающего    факт   внесения  соответствующих

изменений в единый государственный реестр юридических лиц _______________

_________________________________________________________________________

2) Реорганизация юридического лица в форме преобразования

Новые сведения о перевозчике (правопреемнике) ___________________________

_________________________________________________________________________

Данные   документа,   подтверждающего   факт   внесения   соответствующих

изменений в единый государственный реестр юридических лиц _______________

_________________________________________________________________________

3) Изменение наименования юридического лица _____________________________

_________________________________________________________________________

Данные   документа,   подтверждающего   факт   внесения   соответствующих

изменений в единый государственный реестр юридических лиц _______________

_________________________________________________________________________

4) Продление  срока действия  свидетельства об  осуществлении перевозок

_________________________________________________________________________

                 (указать данные ранее выданного свидетельства

                          об осуществлении перевозок)

5)  Продление срока  действия  карт маршрута, в том числе предназначенных

для резервного количества транспортных средств __________________________

_________________________________________________________________________

               (указать данные ранее выданной карты маршрута)

6)   Изменения   в   установленном   порядке  класса  или  характеристики

транспортного средства (для карт маршрутов, в том  числе  предназначенных

для резервного количества транспортных средств) _________________________

_________________________________________________________________________

                          (указать данные)

7)   Изменение   маршрута   регулярных  перевозок  (для  свидетельств  об

осуществлении перевозок) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обязуюсь   предоставить   оригиналы  ранее  выданных   свидетельства   об

осуществлении перевозок по муниципальному маршруту регулярных перевозок и

(или) карты,  в  том  числе  предназначенные  для  резервного  количества

транспортных средств соответствующего маршрута регулярных перевозок:

-  свидетельство  об осуществлении перевозок по  муниципальному  маршруту

регулярных перевозок: серия __________ N _________ от ___________________

- карта маршрута регулярных перевозок: серия _____ N ____ от ____________

Руководитель юридического лица __________________________________________

                                           (подпись, Ф.И.О.)

     М.П.

Представитель или доверенное лицо заявителя

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

           (паспортные данные: серия и номер, когда и кем выдан)

Доверенность (реквизиты): _______________________________________________

С  целью  предоставления  муниципальной  услуги  даю  свое   согласие  на

распространение   (в   том   числе   передачу)   с использованием средств

автоматизации  и/  или  без использования таких средств моих персональных

данных,  а  именно паспортные данные, а также систематизацию, накопление,

хранение,   использование, обезличивание,   блокирование,  уничтожение  с

использованием  средств  автоматизации   и/  или  без использования таких

средств полученных персональных данных.

"__" ___________ 202 _ г.     ___________________________________________

                                (подпись заявителя или его представителя)

Дата подачи заявления "__" __________ 202 _ года    _____________________

                                                       (подпись, Ф.И.О.)

Документы приняты: ______________________________________________________

                     (Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего документы)

Дата регистрации заявления: "__" ___________ 202 _ года