Приложение 4

Приложение 4
к постановлению администрации
муниципального образования
"Город Астрахань"
от 20.10.2021 N 317

Приложение 3
к административному Регламенту
администрации муниципального
образования "Город Астрахань"
по предоставлению муниципальной услуги
"Переоформление свидетельств
об осуществлении перевозок
по муниципальному маршруту
регулярных перевозок и карт
соответствующего маршрута
регулярных перевозок"

                               Заявление

       О переоформлении свидетельств об осуществлении перевозок

        по муниципальному маршруту регулярных перевозок и карт

             соответствующего маршрута регулярных перевозок

     от уполномоченного участника договора простого товарищества

_________________________________________________________________________

        полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество; телефон; паспортные данные уполномоченного

              участника договора простого товарищества)

_________________________________________________________________________

Договор простого товарищества (реквизиты): ______________________________

Адрес места нахождения: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________________

Телефон: _______________ адрес электронной почты: _______________________

Наименование маршрута: __________________________________ N _____________

                      (начальный, конечный пункт маршрута)

Основания переоформления свидетельств и карт (выбрать нужное):

1) Изменение  место  жительства  участника договора простого товарищества

_________________________________________________________________________

                        (адрес нового места жительства)

2)  Изменение  места  нахождения юридического лица -  участника  договора

простого товарищества ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (адрес нового места нахождения или места жительства)

3)  Изменение   наименования   юридического  лица  -  участника  договора

простого товарищества ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные   документа,   подтверждающего   факт   внесения   соответствующих

изменений в единый государственный реестр юридических лиц _______________

_________________________________________________________________________

4) Продление срока  действия  свидетельства  об  осуществлении  перевозок

_________________________________________________________________________

5)  Продление срока действия карт маршрута, в  том  числе предназначенных

для резервного количества транспортных средств __________________________

_________________________________________________________________________

6)   Изменения   в  установленном  порядке  класса   или   характеристики

транспортного средства (для карт маршрутов) _____________________________

_________________________________________________________________________

                                   (указать данные)

7)   Изменение  маршрута  регулярных   перевозок   (для  свидетельств  об

осуществлении перевозок) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Наименование маршрута __________________________________ N ___________

                        (начальный, конечный пункт маршрута)

5. Прочие перевозчики (участники договора простого товарищества):

N п/п	Наименование (Ф.И.О.)	Место нахождения	ИНН
1
2
3
4
5
6
7

Обязуюсь   предоставить    оригиналы   ранее  выданных  свидетельства  об

осуществлении перевозок по муниципальному маршруту регулярных перевозок и

карты, в том числе предназначенные для резервного количества транспортных

средств, соответствующего маршрута регулярных перевозок.

Уполномоченный участник

договора простого товарищества __________________________________________

                                          (подпись, Ф.И.О.)

     М.П.

С  целью  предоставления  муниципальной  услуги  даю  свое   согласие  на

распространение   (в   том   числе   передачу) с  использованием  средств

автоматизации  и/  или  без использования таких средств моих персональных

данных,  а  именно паспортные данные, а также систематизацию, накопление,

хранение,   использование, обезличивание,   блокирование,  уничтожение  с

использованием  средств  автоматизации  и/ или  без  использования  таких

средств полученных персональных данных.

"__" _____________ 202 __ г.  ___________________________________________

(дата направления заявления)  (подпись заявителя или его представителя)

Дата подачи заявления "__" ________ 202 __ года  ________________________

                                                      (подпись, Ф.И.О.)

Документы приняты:

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего документы)

Дата регистрации заявления: "__" _________ 202 __ года