Приложение 3

Приложение 3
к постановлению администрации
муниципального образования
"Город Астрахань"
от 20.10.2021 N 317

Приложение 2
к административному Регламенту
администрации муниципального
образования "Город Астрахань"
по предоставлению муниципальной услуги
"Переоформление свидетельств
об осуществлении перевозок
по муниципальному маршруту
регулярных перевозок и карт
соответствующего маршрута
регулярных перевозок"

                               Заявление

    О переоформлении свидетельств об осуществлении перевозок

 по муниципальному маршруту регулярных перевозок и карт соответствующего

     маршрута регулярных перевозок от индивидуального предпринимателя

1. ______________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

Адрес места нахождения: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________________

Телефон: ____________ адрес электронной почты: __________________________

Наименование маршрута: ____________________________________ N ___________

                       (начальный, конечный пункт маршрута)

Основания  переоформления   свидетельств   об  осуществлении перевозок по

муниципальному   маршруту   регулярных   перевозок  и  карт,  в том числе

предназначенных    для    резервного    количества   транспортных средств

соответствующего маршрута регулярных перевозок (выбрать нужное):

1) Изменение места жительства индивидуального предпринимателя ___________

_________________________________________________________________________

Данные   документа,   подтверждающего   факт   внесения   соответствующих

изменений в единый государственный реестр юридических лиц _______________

_________________________________________________________________________

2) Продление срока  действия свидетельства  об   осуществлении  перевозок

_________________________________________________________________________

(указать данные ранее выданного свидетельства об осуществлении перевозок)

3)  Продление срока действия карт маршрута, в том  числе  предназначенных

для резервного количества транспортных средств __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (указать данные ранее выданных карт маршрута)

4)   Изменения   в  установленном  порядке  класса   или   характеристики

транспортного средства (для карт маршрутов, в том  числе  предназначенных

для резервного количества транспортных средств) _________________________

_________________________________________________________________________

                            (указать данные)

5)   Изменение  маршрута  регулярных  перевозок  (для   свидетельств   об

осуществлении перевозок) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обязуюсь   предоставить   оригиналы  ранее  выданных   свидетельства   об

осуществлении перевозок по муниципальному маршруту регулярных перевозок и

карты соответствующего маршрута регулярных перевозок:

-  свидетельство  об осуществлении  перевозок  по муниципальному маршруту

регулярных перевозок: серия __________ N ________ от ____________________

-  карты маршрута регулярных перевозок, в том числе  предназначенные  для

резервного количества транспортных средств: серия _______ N ____ от _____

Индивидуальный предприниматель __________________________________________

                                           (подпись, Ф.И.О.)

     М.П.

Представитель или доверенное лицо заявителя

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

         (паспортные данные: серия и номер, когда и кем выдан)

Доверенность (реквизиты): _______________________________________________

С  целью  предоставления  муниципальной  услуги  даю  свое   согласие  на

распространение   (в   том   числе   передачу)  с использованием  средств

автоматизации  и/  или  без использования таких средств моих персональных

данных,  а именно паспортные  данные, а также систематизацию, накопление,

хранение, использование,   обезличивание,   блокирование,  уничтожение  с

использованием   средств   автоматизации   и/ или без использования таких

средств полученных персональных данных.

"__" _____________ 202 __ г.  ___________________________________________

(дата направления заявления)  (подпись заявителя или его представителя)

Дата подачи заявления "__" ________ 202 __ года  ________________________

                                                    (подпись, Ф.И.О.)

Документы приняты: ______________________________________________________

                     (Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего документы)

Дата регистрации заявления: "__" ___________ 202 __ года