Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города Ижевска
от 20 октября 2021 г. N 1775

"Приложение N 1
к административному регламенту
муниципальной услуги "Принятие
решений о признании (непризнании)
граждан малоимущими для принятия на учет
в качестве нуждающихся в жилых помещениях"

В Управление жилищно-коммунального хозяйства Администрации города Ижевска

Заявление
о признании семьи (одиноко проживающего гражданина) малоимущей

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________

Адрес __________________________________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________________

Сведения о составе семьи и доходах каждого члена семьи:

П/п	Ф.И.О.	Число, месяц, год рождения	Номер, серия документа, удостоверяющего личность	Родственные отношения	Тип дохода	Размер дохода за 12 месяцев в руб.

Дополнительный доход членов семьи _______________________________________________

Общий доход семьи ______________________________________________________________

Сведения о владении членами семьи налогооблагаемым имуществом:

П/п	Вид имущества	Собственник имущества	Срок пользования	Основание пользования	Стоимость <*>

_______________

<*> При отсутствии подтверждения стоимости налоговыми органами стоимость принимается по оценке заявителя.

Общая стоимость налогооблагаемого имущества ________________________________

Сведения о получении государственной социальной помощи, жилищных субсидий или других социальных пособий ___________________________________________________

Указанные в данном заявлении сведения соответствуют действительности.

Предупрежден об ответственности за представление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов в соответствии с действующим законодательством и о том, что представление ложных сведений является основанием для отказа в принятии на учет в качестве малоимущего. Разрешаю проверить предоставленную информацию путем обследования жилищных условий и через третьих лиц получать сведения в налоговых органах, на предприятиях, учреждениях, в организациях. Обязуюсь в месячный срок при увеличении дохода семьи, изменении состава семьи информировать орган, осуществляющий принятие на учет.

Способ получения результата услуги:

		в МФЦ
		лично в органе, предоставляющем муниципальную услугу
		почтой по указанному адресу

иной способ: ________________________________________

Подписи совершеннолетних членов семьи

___________________________________ ____________________________

___________________________________ ____________________________

Подпись представителя семьи ________________ "___" ________________ 20___ г.

Заявление принял: __________________________ "___" ________________ 20___ г.