Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации города Оренбурга
от 15.10.2021 N 1995-п

ФОРМА
порубочного билета

Порубочный билет
от "_____" ______20___ N ______

Согласован: заместитель главы __________ округа по ________________ району города Оренбурга		Утвержден: глава _________ округа города Оренбурга
___________/___________ (подпись, Ф.И.О.)		___________/___________ (М.П., подпись, Ф.И.О.)
"___" _________ 20___ г.		"___" _________ 20___ г.

Предоставлен ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество - для граждан, индивидуальных предпринимателей, полное наименование - для юридических лиц)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(адрес заявителя)

Разрешается производить работы_____________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(наименование работ)

на земельном участке, расположенном: ________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(адрес, месторасположение земельного участка)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Сумма ущерба, причиненного вырубкой (повреждением) зеленых насаждений, перечислена

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(указываются реквизиты платежного поручения в случае возмещения ущерба путем перечисления суммы)

Срок действия порубочного билета: ___________________________________

Лицо, проводившее проверку предлагаемых к вырубке (повреждению) зеленых насаждений:

(Ф.И.О. специалиста отдела жилищно-коммунального хозяйства и экологии соответствующего района администрации округа)		(подпись)