Приложение 4. Акт выбытия животного без владельца

Приложение 4
к Порядку
осуществления деятельности по обращению с животными
без владельцев на территории Тверской области

                              Акт

                 выбытия животного без владельца

                                         от "_____" _____________20___ г.

     Мы, нижеподписавшиеся ______________________________________________,

                                 (должности, Ф. И. О. (при наличии)

     составили настоящий акт о том, что произошло  выбытие  животного  из

приюта для животных по причине___________________________________________

                                    (возврат на прежнее место  обитания,

                                        возврат  владельцу  животного,

                                   передано новому владельцу, подвергнуто

                                        умерщвлению, естественная смерть)

     Описание животного _________________________________________________

                         (номер карточки учета животного, вид животного,

                     пол, порода,  окрас, возраст,N чипа, описание метки)

     Животное без владельца передано_____________________________________

                                      (прежнему или новому владельцу)

     Данные:

     для юридических лиц:

     место нахождения ___________________________________________________

     телефон ____________________________________________________________

     Ф.И.О. (при наличии) руководителя___________________________________

     Ф.И.О.  (при  наличии)  и  телефон  ответственного   за   содержание

животного________________________________________________________________

     Адрес,      по      которому      будет      проживать      животное

_________________________________________________________________________

     для физических лиц:

     Ф.И.О. (при наличии)________________________________________________

     адрес места жительства (пребывания)_________________________________

     телефон ____________________________________________________________

     паспортные данные __________________________________________________

     адрес,      по      которому      будет      проживать      животное

_________________________________________________________________________

     В случае возврата животного на прежнее место обитания:

     Место             (адрес)             возврата             животного

_________________________________________________________________________

     Видеозапись   процесса   возврата   животного   на     прежнее место

обитания_________________________________________________________________

                            (название файла)

     Представитель приюта _______________________________________________

                                 (подпись, Ф. И. О. (при наличии)

                                 (подпись, Ф. И. О. (при наличии)

     Владелец животного (новый владелец) ________________________________

                                         (подпись, Ф. И. О. (при наличии)

     Представитель учреждения ветеринарии _______________________________

                                         (подпись, Ф. И. О. (при наличии)