Приложение 3. Акт умерщвления животного без владельца

Приложение 3
к Порядку организации деятельности
приютов для животных
на территории Тверской области

                                  Акт

                  умерщвления животного без владельца

                  N _____ от "___" _________ 20__ г.

     Настоящий  акт  составлен  о  том,  что  было  проведено умерщвление

животного бескровным методом посредством введения препарата _____________

_________________________________________________________________________

     Перед    умерщвлением    проведено  предварительное  медикаментозное

отключение сознания животного препаратом ________________________________

     Вид животного ______________________________________________________

     Присвоенный идентификационный номер (клипса, микрочип) _____________

_________________________________________________________________________

     Порода______________________________________________________________

     Пол животного ______________________________________________________

     Возраст (примерный)_________________________________________________

     Масса животного ____________________________________________________

     Высота животного в холке ___________________________________________

     Окрас животного ____________________________________________________

     Показания к проведению умерщвления _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные клинического осмотра животного ______________________________

     Результаты исследований, подтверждающие показания к проведению

умерщвления (прилагаются), ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (протокол ультразвукового исследования, рентгеновский снимок,

                      результат исследования крови)

     При  проведении  умерщвления  животного  были  установлены  признаки

биологической смерти - отсутствие дыхания, пульса и условных рефлексов.

     Всего израсходовано:

препарата ________________________ в количестве ____________________

препарата ________________________ в количестве ____________________

     Должность и наименование места работы

     специалиста в области ветеринарии,

     проводившего умерщвление __________________ (________________)