Приложение 3. Согласие на соблюдение режима изоляции до получения результатов ПЦР-исследования на COVID-19

Приложение 3
к Порядку проведения экспресс-тестирования
на антиген SARS-CoV-2 методом
иммунохроматографического анализа
обучающихся образовательных организаций,
подведомственных Департаменту
образования и науки города Москвы,
в условиях сохранения риска
распространения COVID-19

                                Согласие

 на соблюдение режима изоляции до получения результатов ПЦР-исследования

                               на COVID-19

     Я, _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. гражданина)

"______________________________" г. рождения, N телефона: _______________

проживающий по адресу:

_________________________________________________________________________

                   (адрес места жительства гражданина)

в соответствии с ч. 2 ст. 22 Федерального закона от  21.11.2011  N 323-ФЗ

"Об   основах   охраны   здоровья   граждан   в   Российской   Федерации"

проинформирован(-а) о том, что полученный в  образовательной  организации

положительный  результат   проведенного   мне   иммунохроматографического

экспресс-теста  на  антиген  SARS-CoV-2 (далее ИХА-тест) может показывать

наличие у меня  заболевания  COVID-19.   Для   окончательной   постановки

диагноза проведен забор биологического материала из зева и носа методом

ПЦР COVID-19.

     Мне в доступной форме разъяснено о необходимости  соблюдения  режима

самоизоляции до получения результата забора биологического  материала  из

зева и носа на диагностику методом ПЦР COVID-19, на проведение которого я

согласился после получения в образовательной  организации  положительного

результата ИХА-теста, в связи  с  чем  я  даю  добровольное   согласие на

соблюдение режима изоляции на дому по адресу:

________________________________________________________________________.

     Мне разъяснено, что я должен(а):

     - не покидать указанное помещение, находиться  в  отдельной,  хорошо

проветриваемой комнате;

     - не посещать учебу, работу, магазины, аптеки, никакие  общественные

места  и  массовые  скопления   людей,   не   пользоваться   общественным

транспортом, не контактировать с третьими лицами;

     - при невозможности избежать кратковременного  контакта  с  третьими

лицами в обязательном порядке носить медицинскую маску.

     Мне разъяснено, что:

     -  с  результатами  анализов  я  смогу  ознакомиться  в  электронной

медицинской карте на портале www.mos.ru, а также они будут мне направлены

в  виде  SMS-сообщения  на  номер  мобильного  телефона,    указанный при

заполнении анкеты;

     - в случае получения положительного результата ПЦР-теста  мне  будет

организовано повторное посещение врачом на дому для  оценки   состояния и

назначения лечения.

     Настоящее согласие от "__" __________ 202_ г.

мне, ____________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество гражданина)

разъяснено, содержание его мне понятно, экземпляр получил(-а)

____________________________________________           __________________

            (подпись гражданина)                             (дата)

________________________ __________ _____________________________________

(подпись мед. работника)   (дата)          (фамилия, имя, отчество

                                            медицинского работника)