Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 4

                                    В Исполнительный комитет

                                    Зеленодольского муниципального района

                                Заявление

  о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

                   N ________ от "___"________ 20__ г.

 Сведения о заявителе:

 Ф.И.О., дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность:

 _______________________________________________________________________;

    (для физического лица, в том числе зарегистрированного в качестве

                     индивидуального предпринимателя)

 полное наименование юридического лица: _________________________________

 _______________________________________________________________________;

                         (для юридического лица)

 идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________;

 контактная информация: (тел.): ________________________________________.

 Данные   представителя   заявителя   (Ф.И.О.,    реквизиты    документа,

 подтверждающего  полномочия  представителя  заявителя,  орган,  выдавший

 документ, подтверждающий полномочия законного представителя заявителя)

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________;

    (указывается, в случае если от имени заявителя за предоставлением

              муниципальной услуги обращается представитель)

 контактная информация: (тел.): ________________________________________.

 Прошу  выдать  разрешение  на   установку   и   эксплуатацию   рекламной

 конструкции, сведения о  которой  указаны  в  прилагаемом  к  настоящему

 заявлению проекте рекламной конструкции.

 Сведения об имуществе, к которому присоединяется рекламная конструкция:

 наименование и назначение объекта недвижимости _________________________

 ________________________________________________________________________

   (указывается наименование и назначение здания (строения, сооружения)

 (спортивный, торговый, развлекательный объект, объект хранения легкового

 автотранспорта и т.д.), к которому присоединяется рекламная конструкция,

                           земельного участка)

 кадастровый номер  объекта  недвижимости  (указывается  в   случае, если

 объект прошел государственный кадастровый учет) _______________________;

 форма  собственности  имущества,  к  которому  присоединяется  рекламная

 конструкция:

 частная/ муниципальная/ федеральная/ собственность Республики Татарстан/

 государственная собственность не разграничена (нужное подчеркнуть);

 вид и основание законного владения имущества, к которому  присоединяется

 рекламная конструкция: _________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     (указывается владелец имущества, вид права владельца имущества,

                 кадастровый номер объекта недвижимости)

 принадлежность здания (строения, сооружения), к которому  присоединяется

 рекламная конструкция, к памятникам истории и культуры _________________

 ________________________________________________________________________

    (в случае, если здание (строение, сооружение) является памятником

    истории и культуры, то указывается категория историко-культурного

                            значения объекта)

 Срок действия договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

 с "___"_______ 20__ г. по "___"_______ 20__ г.

 Срок  действия  разрешения  на  установку   и   эксплуатацию   рекламной

 конструкции с "___"_______ 20__ г. по "___"_______ 20__ г.

 (В случае если владелец  рекламной  конструкции  является  собственником

 недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная  конструкция,

 либо в случае размещения временной рекламной конструкции)

 Реквизиты  документа  об  уплате  государственной  пошлины     за выдачу

 разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Результат муниципальной услуги прошу  выдать  (направить)  в  мой  адрес

 следующим способом:

 /--\

 \--/ в электронном виде  в  личный  кабинет  Портала   государственных и

 муниципальных услуг Республики Татарстан

 /--\

 \--/ в МФЦ

 Приложения:

 ________________________________________________________________________

           (документы, предусмотренные пунктом 2.5 Регламента)

 Заявитель ___________(_________________________________________________)

            (подпись)   (фамилия, инициалы лица, подписавшего заявление,

                                      его должность)

* в случае размещения рекламной конструкции на здании (строении, сооружении) в данной строке указывается кадастровый номер всего здания (строения, сооружения), а не отдельных помещений, расположенных в нем;

** в случае размещения рекламной конструкции на объекте незавершенного строительства указываются реквизиты разрешения на строительство объекта капитального строительства, реквизиты свидетельства о регистрации права собственности на объект незавершенного строительства (если была проведена регистрация). В случае размещения рекламной конструкции на имуществе, которое является общей собственностью, в данной строке указывается данное обстоятельство, иные сведения, предусмотренные строкой, не вносятся.