Приложение N 2. Заявление о возврате денежных средств

Приложение N 2
к Регламенту

                               Заявление

                      о возврате денежных средств

N		Администрация Заводоуковского городского округа
					Фамилия, имя, отчество (при наличии)		документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	Полное наименование юридического лица и ОГРН	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
1.		Заявитель		физическое лицо (гражданин)
				юридическое лицо				не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРЮЛ или ЕГРНИП
				Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
Прошу осуществить возврат денежных средств, внесенных в качестве платы за предоставление сведений, документов, материалов, содержащихся в государственных информационных системах обеспечения градостроительной деятельности, в размере __________________________________________________________________________ (указывается сумма цифрами и прописью) по причине: -.внесения размера платы за предоставление сведений, документов, материалов превышающем общий размер платы, начисленной за предоставление сведений, материалов;* - отказа в предоставлении муниципальной услуги в связи с внесением платы за предоставление сведений, документов, материалов не в полном объеме.** * осуществляется возврат излишне уплаченных денежных средств; ** осуществляется возврат всей суммы, уплаченной заявителем Размер денежных средств, подлежащих возврату, подтверждается: документом о внесении платы ____________________________________________________________ (указываются: реквизиты квитанции (документа) о перечислении __________________________________________________________________________ заявителем/представителем заявителя платы; размер внесенной платы) уведомлением об оплате предоставления сведений, документов, материалов, содержащихся в государственных информационных системах обеспечения градостроительной деятельности, которое было направлено Заявителю в ходе предоставления муниципальной услуги: __________________________________________________________________________ (указываются: дата направления заявителю/представителю заявителя уведомления об оплате; __________________________________________________________________________ реквизиты уведомления и размер платы за предоставление сведений, документов, материалов) Оплату предоставления сведений, документов, материалов, содержащихся в государственных информационных системах обеспечения градостроительной деятельности, осуществил: заявитель *** представитель заявителя*** ***денежные средства возвращаются лицу, осуществившему оплату предоставления сведений, документов, материалов Реквизиты для перечисления денежных средств лицу, осуществившему оплату предоставления сведений, документов, материалов, содержащихся в государственных информационных системах обеспечения градостроительной деятельности области: __________________________________________________________________________ (указываются банковские реквизиты/номер счета для перечисления денежных средств заявителю/представителю заявителя) Уведомить о результате рассмотрения заявления прошу следующим способом: - в электронном виде на вышеуказанный электронный адрес - при личном обращении в МФЦ
2.	Подпись заявителя/представителя заявителя:					дата:
	подпись инициалы, фамилия					"__" __________ ___г.
3.	отметка должностного лица, принявшего запрос и приложенные к нему документы:					дата:
	подпись инициалы, фамилия					"__" __________ _____г.