Приложение N 3. Заявление об исправлении ошибок (опечаток)

Приложение N 3
к Регламенту

                               Заявление

                 об исправлении ошибок (опечаток)

N	Администрация Заводоуковского городского округа
				Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)		Полное наименование юридического лица и ОГРН	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
1.	Заявитель		физическое лицо (гражданин)
			юридическое лицо
			Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
Прошу исправить допущенную ошибку (опечатку) в _______________________________ ________________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги, в котором допущена ошибка (опечатка)) заключающуюся в __________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указывается описание опечатки (ошибки), при необходимости указывается документ, _________________________________________________________________________ подтверждающий наличие ошибки (опечатки))
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом: - в электронном виде на вышеуказанный электронный адрес - почтовым отправлением на вышеуказанный почтовый адрес - при личном обращении в МФЦ
2.	Подпись заявителя/представителя заявителя:					дата:
	подпись		инициалы, фамилия			"___" ___________		____ г.
3.	отметка должностного лица, принявшего запрос приложенные к нему документы:				и	дата:
	подпись		инициалы, фамилия			"__" ________		_____ г.