Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 27 сентября 2021 г. N 2161-п
(Наименование медицинской организации, ИНН, ОГРН, адрес)
Согласие
на получение медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и
соблюдение режима изоляции при лечении новой коронавирусной
инфекции (COVID-19)
Я, _________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
"______" ______________ 202_ г. рождения, проживающий по адресу: ________
_________________________________________________________________________
(адрес места жительства гражданина)
в соответствии с ч. 2 ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ
"Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
проинформирована медицинским работником:
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. медицинского работника)
о положительном результате лабораторного исследования моей пробы на новую
коронавирусную инфекцию (COVID-19) и постановке мне диагноза:
заболевание, вызванное новой коронавирусной инфекцией (COVID-19).
По результатам осмотра и оценки состояния моего здоровья, в связи с
протеканием заболевания в бессимптомной/легкой форме, медицинским
работником в доступной для меня форме мне разъяснена возможность лечения
амбулаторно (на дому), после чего я выражаю свое информированное
согласие на:
- лечение на дому по адресу _______________________________________;
- соблюдение режима изоляции на период лечения.
Мне разъяснено, что я обязана:
- не покидать указанное помещение, находиться в отдельной, хорошо
проветриваемой комнате;
- не посещать работу, учебу, магазины, аптеки, никакие общественные
места и массовые скопления людей, не пользоваться общественным
транспортом, не контактировать с третьими лицами;
- при невозможности избежать кратковременного контакта с третьими
лицами в обязательном порядке носить медицинскую маску/респиратор класса
не ниже FFP2;
- соблюдать врачебные и санитарные предписания, изложенные в
памятках, врученных мне медицинским работником, а также предписания,
которые будут выданы мне медицинскими работниками в течение всего срока
лечения;
- при первых признаках ухудшения самочувствия (повышение
температуры, кашель, одышка, затрудненное дыхание, Снижение содержания
кислорода в крови (SP02) ниже 95% (при наличии пульсоксиметра))
позвонить в службу Скорой помощи 103 или 112 и
НЕ ДОПУСКАТЬ САМОЛЕЧЕНИЯ;
- сдать пробы для последующего лабораторного контроля при посещении
меня медицинским работником на дому.
- ежедневно сообщать своему лечащему врачу
(акушер-гинеколог/акушерка в женской консультации) результаты домашнего
наблюдения за своим здоровьем согласно дневнику.
Медицинским работником мне разъяснено, что новая коронавирусная
инфекция (COVID-19) постановлением Правительства Российской Федерации
от 31 января 2020 г. N 66 внесена в Перечень заболеваний, представляющих
опасность для окружающих, в связи с чем при возможном контакте со мной
третьи лица имеют высокий риск заражения, что особо опасно для людей
старшего возраста, а также людей, страдающих хроническими заболеваниями.
Я проинформирована, что в случае нарушения мною режима изоляции я
буду госпитализирована в медицинское учреждение для обеспечения режима
изоляции и дальнейшего лечения в стационарных условиях.
Я предупреждена, что нарушение режима из
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.