Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к методическим рекомендациям по
организации проведения экзамена по
проверке и оценке необходимых знаний
водителей автотранспортных средств,
перевозящих опасные грузы

                                        Председателю (полное наименование

                                        экзаменационной комиссии)

                                        _________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  принять  у меня  экзамен по программе __начальной подготовки/

                                                    (ненужное зачеркнуть)

переподготовки__ по  курсу   перевозки   опасных   грузов   автомобильным

транспортом по следующему(им) курсу(ам):

базовый курс

специализированный курс перевозки ОГ в цистернах

специализированный курс перевозки ОГ 1 класса (взрывчатые вещества)

специализированный курс перевозки ОГ 7 класса (радиоактивные вещества)

от:

Фамилия ____________________________

Имя ________________________________

Отчество ___________________________

Удостоверение личности _________ N ____ серия _____ дата выдачи _________

Кем выдано ______________________________________________________________

Дата рождения: число _________________ месяц ___________ год ____________

Домашний адрес: город _______________ улица ____________ дом ___ кв. ____

Телефон: /моб./ ______________ /дом./ ____________ /раб./ _______________

Место работы ______________________________________________

Водительское удостоверение N ______________________________

Дата выдачи _______________________________________________

Кем выдано ________________________________________________

Стаж работы водителя с категорией "_" ______________ лет

Свидетельство ДОПОГ N ____________________________________ (при наличии)

Настоящим заяв