Приложение 3. Именная заявка (для спортсменов младше 16 лет)

Приложение 3

ИМЕННАЯ ЗАЯВКА
(для спортсменов младше 16 лет)

на участие в ____________________________________________________________________________________________

Место проведения ________________________________________ Сроки проведения ______________________________

от команды ______________________________________________________________________________________________

Руководитель команды ____________________________________ Контакты ______________________________________

Сопровождающий команды __________________________________ Контакты ______________________________________

N п/п	Фамилия, имя	Год рождения	Спорт. разряд	Субъект Российской Федерации, Город	Участие в команде (да/нет)	Дисциплина	Группа для жеребьёвки (не более 1 в группе)	Допуск врача
1.
2.
3.
4.

К спортивным соревнованиям допущено ___________________ человек

Врач (ФИО) ________________________________

Представитель команды (ФИО) ___________________________________

Руководитель органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в области физической культуры и спорта _____________________________________________

                                                                         Подпись и печать

Руководитель региональной спортивной федерации              _____________________________________________

                                                                         Подпись и печать