Приложение N 4. Письменное согласие на обработку персональных данных аккредитуемого журналиста

Приложение N 4
к Правилам аккредитации журналистов
средств массовой информации
при администрации города Бердска

Письменное согласие на обработку персональных данных аккредитуемого журналиста

Я, __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество аккредитуемого журналиста полностью)

паспорт ______________ выдан _________________________________________

       (серия и номер)        (наименование органа, выдавшего паспорт)

______________________________________________________________________

                         (дата выдачи)

в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (с последующими изменениями) даю администрации города Бердска, адрес местонахождения: ул. М. Горького, д. 9, г. Бердск, Новосибирской области, 633010, согласие на обработку моих следующих персональных данных:

1) фамилия, имя, отчество;

2) паспортные данные (серия и номер паспорта, дата выдачи, выдавший орган);

3) сведения о месте работы, занимаемой должности, увольнении с должности;

4) фотография;

5) номера контактных телефонов;

6) адрес электронной почты с целью использования администрацией города Бердска при рассмотрении, подготовке и оформлении документов, связанных с аккредитацией журналистов при администрации города Бердска, включения их в списки аккредитованных при администрации города Бердска журналистов, внесения их в электронные базы данных для обеспечения пропускного режима в здание администрации города Бердска, а также для обеспечения доступа на мероприятия, проводимые администрацией города Бердска.

С вышеуказанными персональными данными могут быть совершены следующие действия: сбор, систематизация, накопление, автоматизированная обработка, хранение, уточнение (обновление, изменение), передача вышеуказанных данных по запросу.

Данные сведения должны обрабатываться на средствах организационной техники, а также в письменном виде.

Данное согласие действует на весь период с момента подачи заявки на аккредитацию журналиста при администрации города Бердска до окончания срока хранения документов в соответствии с законодательством об архивном деле.

Данное согласие может быть в любое время отозвано. Отзыв оформляется в письменном виде.

Подпись _______________ дата заполнения "____" ______________ 20___ г.

Ф.И.О. __________________________________________