Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Новосибирской области
от 21 октября 2021 г. N 213

"Приложение
к Положению о размере пожизненной
ежемесячной денежной выплаты,
условиях и порядке ее предоставления
чемпионам Олимпийских игр,
Паралимпийских игр, Сурдлимпийских
игр, завершившим спортивную карьеру,
а также их тренерам

                                             Министру  физической   культуры   и   спорта

                                             Новосибирской области

                                             ____________________________________________

                                                 (Ф.И.О. (отчество при наличии) лица,

                                              замещающего должность министра физической

                                               культуры и спорта Новосибирской области)

                                             от _________________________________________

                                              (Ф.И.О. (отчество при наличии) заявителя)

                                             ____________________________________________

                                                         Адрес места жительства:

                                             ____________________________________________

                                             ____________________________________________

                                        Заявление

     Прошу назначить мне пожизненную  ежемесячную  денежную  выплату  в   соответствии со

статьей   14  Закона   Новосибирской   области   от  04.12.2008  N 285-ОЗ  "О  физической

культуре      и          спорте          в        Новосибирской     области"          как

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

                                   (чемпиону, тренеру)

Основанием для назначения выплаты является:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

                       (указать достигнутый спортивный результат)

на (в) __________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

              (название спортивного соревнования, сроки и место проведения)

по ______________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

                           (вид спорта (спортивная дисциплина)

Фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)  чемпиона,  показавшего   спортивный   результат

индивидуально   или   в   составе   команды   по   командным   видам     спорта (ненужное

зачеркнуть): ____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Пожизненную ежемесячную денежную выплату прошу перечислять на счет:

_________________________________________________________________________________________

                                      (номер счета)

в _______________________________________________________________________________________

                     (название банка или иной кредитной организации)

Настоящим заявлением подтверждаю, что на момент подачи заявления моя спортивная карьера в

качестве спортсмена является:

_________________________________________________________________________________________

  (завершенной/незавершенной) (заполняется заявителем, являющимся чемпионом Олимпийских

                      игр, Паралимпийских игр, Сурдлимпийских игр)

Приложение к заявлению:

1. ______________________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________________________

"____" _________ 20___года

_____________/_______________________________

  (подпись)        (расшифровка подписи)

Я, _____________________________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку своих персональных данных, указанных в  настоящем   заявлении и

прилагаемых к нему  документах,  в  целях  назначения  пожизненной  ежемесячной  денежной

выплаты.

"____" _________ 20___ года

_____________/_______________________________

  (подпись)        (расшифровка подписи)

     С условиями предоставления пожизненной денежной выплаты ознакомлен(а).  Обязанность,

предусмотренная подпунктом 1 пункта 11 Положения, мне разъяснена.".