Приложение

Приложение
к приказу
от 18.10.2021 N 83

Приложение 1
к Административному регламенту
от 17.01.2019 N 3

ТИПОВАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
о предоставлении ежемесячной денежной выплаты семьям на третьего и последующих детей
об изменении реквизитов
	В
		(орган, организация)
Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату семьям на третьего и последующих детей.
1. Сведения о заявителе
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 1)
Менял (меняла) паспорт гражданина Российской Федерации в период после рождения/усыновления/установления опеки над ребенком (детьми), входящим в состав семьи	ДА/НЕТ (выбрать нужный вариант)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Место рождения
Контактные данные:
номер телефона
адрес электронной почты
Адрес места жительства (по паспорту)
или адрес регистрации по месту пребывания
	(при наличии)
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Семейное положение:
в браке никогда не состоял (не состояла)
состою в браке
в разводе
вдовец (вдова)
Реквизиты актовой записи о заключении брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) 2)
Реквизиты актовой записи о расторжении брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) 2)
Реквизиты актовой записи о смерти супруга (супруги) (номер, дата и наименование органа, составившего запись, ФИО и дата смерти умершего лица) 3)
Место работы 4)
ИНН работодателя (налогового агента) 5)
Сведения об общей сумме алиментов, полученных за весь период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи
	(при наличии)
Фамилия, имя, отчество (при наличии), СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи 6)	________________________________ ________________________________ ________________________________
Освобожден (освобождена) из мест лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	ДА/НЕТ (выбрать нужный вариант) ______________________ (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание)
2. Сведения о супруге заявителя 7)
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 1)
Менял (меняла) паспорт гражданина Российской Федерации в период после рождения/усыновления/установления опеки над ребенком (детьми), входящим в состав семьи	ДА/НЕТ (выбрать нужный вариант)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Место рождения
Адрес места жительства (по паспорту)
или адрес регистрации по месту пребывания
	(при наличии)
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Место работы 4)
ИНН работодателя (налогового агента) 5)
Сведения об общей сумме алиментов, выплачиваемых в весь период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи
	(при наличии)
Фамилия, имя, отчество (при наличии), СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход супругом (супругой) заявителя в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи 6)	________________________________ ________________________________ ________________________________
Освобожден (освобождена) из мест лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	ДА/НЕТ (выбрать нужный вариант)
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу	ДА/НЕТ (выбрать нужный вариант)
Отбывает наказание в виде лишения свободы	ДА/НЕТ (выбрать нужный вариант) ______________________ (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание)
Лишен родительских прав либо ограничен в родительских правах в отношении ребенка (детей), на которого (которых) назначается выплата	ДА/НЕТ (выбрать нужный вариант)
Находится в розыске	ДА/НЕТ (выбрать нужный вариант)
Выплачивает алименты на ребенка (детей), на которого (которых) назначается выплата	ДА/НЕТ (выбрать нужный вариант)
3. Сведения о детях заявителя 8)
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)
Адрес места жительства (по паспорту)
или адрес регистрации по месту пребывания
	(при наличии)
Заявитель является для ребенка	родителем/опекуном/попечителем (выбрать нужный вариант)
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия, имя, отчество (при наличии), СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход супругом (супругой) заявителя в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи 6)	________________________________ ________________________________ ________________________________
Освобожден (освобождена) из мест лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	ДА/НЕТ (выбрать нужный вариант) ___________________ (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание)
Ребенок находится на государственном обеспечении	ДА/НЕТ (выбрать нужный вариант)
Ребенок, находится под опекой (попечительством), на содержание которого выплачиваются денежные средства	ДА/НЕТ (выбрать нужный вариант)
Сведения о детях заявителя 8)
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)
Адрес места жительства (по паспорту)
или адрес регистрации по месту пребывания
	(при наличии)
Заявитель является для ребенка	родителем/опекуном/попечителем (выбрать нужный вариант)
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия, имя, отчество (при наличии), СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход супругом (супругой) заявителя в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи 6)	________________________________ ________________________________ ________________________________
Освобожден (освобождена) из мест лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	ДА/НЕТ (выбрать нужный вариант) ___________________ (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание)
Ребенок находится на государственном обеспечении	ДА/НЕТ (выбрать нужный вариант)
Ребенок, находится под опекой (попечительством), на содержание которого выплачиваются денежные средства	ДА/НЕТ (выбрать нужный вариант)
Сведения о детях заявителя 8)
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)
Адрес места жительства (по паспорту)
или адрес регистрации по месту пребывания
	(при наличии)
Заявитель является для ребенка	родителем/опекуном/попечителем (выбрать нужный вариант)
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия, имя, отчество (при наличии), СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход супругом (супругой) заявителя в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи 6)	________________________________ ________________________________ _______________________________
Освобожден (освобождена) из мест лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	ДА/НЕТ (выбрать нужный вариант) ___________________ (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание)
Ребенок находится на государственном обеспечении	ДА/НЕТ (выбрать нужный вариант)
Ребенок, находится под опекой (попечительством), на содержание которого выплачиваются денежные средства	ДА/НЕТ (выбрать нужный вариант)
Фамилия
4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о Вас или членах Вашей семьи является верным на момент подачи заявления
Члены Вашей семьи проходили ранее или проходят военную службу по призыву, являются военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключили контракт о прохождении военной службы.
Члены Вашей семьи находятся на полном государственном обеспечении.
Члены Вашей семьи находятся на принудительном лечении по решению суда.
Члены Вашей семьи находятся в розыске.
Члены Вашей семьи отбывают наказание в виде лишения свободы.
Члены Вашей семьи в возрасте до 18 лет являются дееспособными в соответствии с законодательством Российской Федерации.
5. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о Вас или членах Вашей семьи является верным в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи 9)
Вы или члены Вашей семьи получали доходы, полученные от источников за пределами Российской Федерации.
Вы или члены Вашей семьи обучались в образовательном учреждении среднего общего или профессионального и высшего образования по очной форме обучения и не получали стипендию.
Вы или члены Вашей семьи получали стипендию, выплачиваемую лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, аспирантам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научно-педагогических кадров, докторантам образовательных организаций высшего образования и научных организаций и лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям.
Вы или члены Вашей семьи проходили военную службу по призыву.
Вы или члены Вашей семьи получали ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку.
Вы или члены Вашей семьи получали компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей.
Вы или члены Вашей семьи проходили лечение длительностью свыше 3 месяцев, вследствие чего временно не могли осуществлять трудовую деятельность.
Вы или члены Вашей семьи получали доходы, полученные в рамках применения специального налогового режима "Налог на профессиональный доход".
Вы или члены Вашей семьи получали единовременное пособие при увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также из иных органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.
Вы или члены Вашей семьи получали пенсии для лиц, проходящих (проходивших) военную службу, службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также в иных органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.
6. Сделайте отметку в соответствующем квадрате для определения способа осуществления ежемесячной выплаты
через кредитную организацию:
Наименование кредитной организации	________________________________
БИК кредитной организации	________________________________
ИНН кредитной организации	________________________________
КПП кредитной организации	________________________________
Номер счета заявителя	________________________________
через почтовое отделение:
Адрес получателя	________________________________
Номер почтового отделения	________________________________
Дата "___" _______________ 20___ г.	Подпись заявителя

___________________

1) В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, паспорта гражданина Российской Федерации указываются серия и номер, дата выдачи паспорта, код подразделения, выдавшего паспорт, наименование органа, выдавшего паспорт.

В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении указываются реквизиты актовой записи о рождении, дата выдачи, наименование органа, составившего актовую запись.

2) Указываются реквизиты актовой записи о расторжении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "в разводе". Указываются реквизиты актовой записи о заключении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "в браке".

3) Указываются в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "вдовец (вдова)".

4) Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) являются военнослужащими, сотрудниками учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны, органов внутренних дел Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации.

5) Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) являются военнослужащими, сотрудниками войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации.

6) Указываются в случае, если заявитель и (или) член его семьи осуществляли уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, или инвалидом с детства I группы, или инвалидом I группы, или престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет, в период расчета среднедушевого дохода семьи. В случае одновременного ухода за несколькими нетрудоспособными лицами в обозначенный период указываются сведения по каждому нетрудоспособному лицу.

7) Заполняется в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "состою в браке".

8) Заполняется на каждого ребенка, входящего в состав семьи, в отдельности.

9) Заявитель с целью уточнения среднедушевого дохода семьи вправе представить документы, подтверждающие:

1) сумму дохода от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, и дохода от осуществления частной практики в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;

2) сумму дохода по договорам авторского заказа, об отчуждении исключительного права на результаты интеллектуальной деятельности в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;

3) сумму дохода за вычетом расходов от деятельности с применением упрощенной системы налогообложения (в случае, если гражданин выбрал в качестве объекта налогообложения доходы), системы налогообложения в виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности, патентной системы налогообложения в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи.