Приложение 2

Приложение 2

к постановлению Правительства Иркутской области

от 14 октября 2021 года N 755-пп

"Приложение 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление земельных участков,

государственная собственность на которые

не разграничена, без торгов"

     Примерная форма заявления о направлении технического плана гаража

					Лист N __	Всего листов __
1.	Заявление В Правительство Иркутской области		2.	2.1 Регистрационный N _______ 2.2. Количество листов заявления _____________ 2.3. Количество прилагаемых документов ______ в том числе оригиналов ___, копий ___, количество листов в оригиналах ___, копиях ___ 2.4. Подпись ___________________ 2.5. Дата "__" ____ ____ г., время __ ч., __ мин.
2.	Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка:
3.	Способ получения документов (в том числе уведомления о приостановлении рассмотрения заявления, сообщения об отказе в предоставлении земельного участка):
	Лично
	Почтовым отправлением по адресу:
4.	Заявитель:
	физическое лицо:
	фамилия:			имя (полностью):		отчество (полностью):
	документ, удостоверяющий личность:	вид:		серия:		номер:
		дата выдачи:		кем выдан:
		"___" __________ г.
	Место жительства:
	почтовый адрес:			телефон для связи:		адрес электронной почты:
	наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:
5.	Документы, прилагаемые к заявлению:
	Оригинал в количестве __ экз., на __ л.			Копия в количестве __ экз., на __ л.
6.	Примечание:
7.	Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления государственной услуги) в том числе в автоматизированном режиме
8.	Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны
9.	Подпись (инициалы, фамилия - для физического лица. Должность, инициалы, фамилия, печать (при наличии) - для юридических лиц)				Дата

".