Приложение 1

Приложение 1

к постановлению Правительства Иркутской области

от 14 октября 2021 года N 755-пп

"Приложение 1

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление земельных участков,

государственная собственность на которые

не разграничена, без торгов"

     Примерная форма заявления о предоставлении земельного участка

					Лист N __	Всего листов __
1.	Заявление В Правительство Иркутской области		2.	2.1 Регистрационный N _______ 2.2. Количество листов заявления _____________ 2.3. Количество прилагаемых документов ______ в том числе оригиналов ___, копий ___, количество листов в оригиналах ___, копиях ___ 2.4. Подпись ___________________ 2.5. Дата "__" ____ ____ г., время __ ч., __ мин.
3.	Прошу предоставить земельный участок
	Кадастровый номер земельного участка:
	Адрес (местоположение):
	Площадь:
4.	Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:
5.	Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок:
6.	Цель использования земельного участка:
7.	Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка:
8.	Способ получения документов (в том числе уведомления о приостановлении рассмотрения заявления, сообщения об отказе в предоставлении земельного участка):
	Лично
	Почтовым отправлением по адресу:
9.	Заявитель:
	физическое лицо:
	фамилия:			имя (полностью):		отчество (полностью):
	документ, удостоверяющий личность:	вид:		серия:		номер:
		дата выдачи:		кем выдан:
		"___" __________ г.
	Место жительства:
	почтовый адрес:			телефон для связи:		адрес электронной почты:
	наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:
	юридическое лицо:
	наименование:
	ОГРН:			ИНН:
	страна регистрации:			дата регистрации:
	место нахождения:
	адрес:			телефон для связи:		адрес электронной почты:
	наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:
10.	Документы, прилагаемые к заявлению:
	Оригинал в количестве __ экз., на __ л.			Копия в количестве __ экз., на __ л.
11.	Примечание:
11.1.	Гараж возведен до дня введения в действие Градостроительного кодекса Российской Федерации (указывается при обращении с заявлением в соответствии с пунктами 28.1 - 28.2 Административного регламента)
11.2	Гаражный кооператив ликвидирован, исключен из единого государственного реестра юридических лиц в связи с прекращением деятельности юридического лица (нужное подчеркнуть) (указывается при обращении с заявлением в соответствии с пунктами 28.1 - 28.2 Административного регламента)
12.	Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления государственной услуги) в том числе в автоматизированном режиме
13.	Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны
14.	Подпись (инициалы, фамилия - для физического лица. Должность, инициалы, фамилия, печать (при наличии) - для юридических лиц)				Дата

".