Приложение N 8. Протокол осмотра при осуществлении государственного контроля (надзора)

Приложение N 8
к приказу государственной жилищной инспекции
Магаданской области
от 21 октября 2021 г. N 292

(Форма протокола осмотра)

                                                   __________________

_____________________________________________________________________

   (наименование регионального государственного контроля (надзора))

Протокол осмотра

"___"___________ 20___ г.

Осмотр начат:     ____________   _______________

                     (дата)           (время)

Осмотр окончен:   ____________   _______________

                     (дата)           (время)

Должностным лицом (должностными лицами): ____________________________

       (должность, фамилия, инициалы должностного лица, которое провело осмотр)

на   основании   статьи  76 Федерального   закона  "О государственном

контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" и

_____________________________________________________________________

       (дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

в присутствии:

гражданина,   являющегося   контролируемым лицом, руководителя, иного

должностного лица,   уполномоченного   представителя  контролируемого

лица:

_____________________________________________________________________

   (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего

                                    личность)

с участием специалиста, эксперта:

_____________________________________________________________________

   (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего

                                    личность)

проведен осмотр

_____________________________________________________________________

  (наименование территорий, помещений (отсеков), производственных и иных объектов,

                                  предметов)

расположенного(ых) по адресу: _______________________________________

В ходе осмотра проводилась:

_____________________________________________________________________

              (фотосъемка, видео-, аудиозапись и т.п.)

В результате осмотра установлено:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

К протоколу осмотра прилагаются:

_____________________________________________________________________

       (чертеж, схема места осмотра, фото, таблицы и т.п.)

Особые отметки:

_____________________________________________________________________

(факты отказа в доступе на территорию, в помещения (отсеки), к производственным и иным

                      объектам, предметам и др.)

Замечания,    заявления,     сделанные  лицами,       присутствующими

(участвующими) при осмотре:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Подписи лиц, принимавших участие (присутствовавших) в (при) проведении осмотра:

Должностное(ые) лицо(а) органа, осуществляющего региональный государственный контроль (надзор):
(подпись)		(фамилия, инициалы)
(подпись)		(фамилия, инициалы)
Представитель контролируемого лица:
(подпись)		(фамилия, инициалы)
Специалист:
(подпись)		(фамилия, инициалы)
Эксперт:
(подпись)		(фамилия, инициалы)