Приложение N 10. Протокол инструментального обследования

Приложение N 10
к приказу государственной жилищной инспекции
Магаданской области
от 21 октября 2021 г. N 292

(Форма)

_____________________________________________________________________

   (наименование регионального государственного контроля (надзора))

Протокол инструментального обследования

"___"___________ 20___ г.

Инструментальное обследование начато:   __________   ____________

                                          (дата)        (время)

Инструментальное обследование окончено: __________   ____________

                                          (дата)        (время)

Место составление протокола:  ___________________________________

Должностным    лицом    (должностными     лицами),       специалистом

(специалистами):

_____________________________________________________________________

    (должность, фамилия, инициалы должностного лица, специалиста, которое провело

                        инструментальное обследование)

на   основании   статьи   82   Федерального закона "О государственном

контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" и

_____________________________________________________________________

       (дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

в присутствии:

гражданина,   являющегося   контролируемым лицом, руководителя, иного

должностного лица,   уполномоченного   представителя  контролируемого

лица:

_____________________________________________________________________

   (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего

                                    личность)

с участием специалиста, эксперта:

_____________________________________________________________________

   (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего

                                    личность)

проведено инструментальное обследование

_____________________________________________________________________

       (наименование предмета обследования - территорий, помещений (отсеков),

                   производственных и иных объектов, предметов)

расположенного(ых) по адресу: _______________________________________

_____________________________________________________________________

В ходе инструментального обследования использовалось:

_____________________________________________________________________

 (используемые специальное оборудование и (или) технические приборы)

Применяемые методики инструментального обследования:

_____________________________________________________________________

                          (наименование методик)

В ходе инструментального обследования проводилась:

_____________________________________________________________________

                (фотосъемка, видео-, аудиозапись и т.п.)

В результате инструментального обследования установлено:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

К протоколу инструментального обследования прилагаются:

_____________________________________________________________________

                  (чертеж, фото, таблицы и т.п.)

Особые отметки:

_____________________________________________________________________

(факты отказа в доступе на территорию, в помещения (отсеки), к производственным и иным

                        объектам, предметам и др.)

Замечания,   заявления,    сделанные     лицами,      присутствующими

(участвующими) при инструментальном обследовании:

_____________________________________________________________________

Подписи лиц, принимавших участие (присутствовавших) в (при) проведении инструментального обследования:

Должностное(ые) лицо(а) органа, осуществляющего региональный государственный контроль (надзор):
(подпись)		(фамилия, инициалы)
(подпись)		(фамилия, инициалы)
Представитель контролируемого лица:
(подпись)		(фамилия, инициалы)
Специалист:
(подпись)		(фамилия, инициалы)
Эксперт:
(подпись)		(фамилия, инициалы)