Приложение N 7. Учетная карточка профилактического визита

Приложение N 7
к приказу государственной жилищной инспекции
Магаданской области
от 21 октября 2021 г. N 292

(Форма учетной карточки профилактического визита)

Учетная карточка профилактического визита N ___

Дата проведения профилактического визита

_____________________________________________________________________

Профилактический визит проводил

_____________________________________________________________________

 (должность, фамилия, инициалы должностного лица, проводившего профилактический визит)

Контролируемое лицо, в отношении  которого  проведен профилактический

визит

_____________________________________________________________________

 (фамилия, инициалы контролируемого лица или наименование контролируемого лица, ОГРН,

                         ИНН, присвоенная категория риска)

Форма проведения профилактического визита

_____________________________________________________________________

 (по месту осуществления деятельности контролируемого лица (указывается адрес) либо в

                          формате видео-конференц-связи)

Обязательность профилактического визита: Да/Нет

Краткое содержание профилактического визита

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     _________________________________________________

     (подпись должностного лица, проводившего

      профилактический визит)