Приложение N 9. Протокол опроса при осуществлении государственного контроля (надзора)

Приложение N 9
к приказу государственной жилищной инспекции
Магаданской области
от 21 октября 2021 г. N 292

(Форма протокола опроса)

_____________________________________________________________________

  (наименование регионального государственного контроля (надзора))

Протокол опроса

"___"___________ 20___ г.

Опрос начат:      ____________   _______________

                     (дата)           (время)

Опрос окончен:    ____________   _______________

                     (дата)           (время)

Должностным лицом (должностными лицами): ____________________________

            (должность, фамилия, инициалы должностного лица,

_____________________________________________________________________

                       которое провело опрос)

на  основании  статьи 78  Федерального  закона   "О   государственном

контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" и

_____________________________________________________________________

     (дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

в присутствии:

гражданина,   являющегося   контролируемым лицом, руководителя, иного

должностного лица,   уполномоченного   представителя  контролируемого

лица:

_____________________________________________________________________

   (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего

                                    личность)

с участием специалиста, эксперта:

_____________________________________________________________________

   (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего

                                    личность)

проведен опрос должностного лица контролируемого лица:

_____________________________________________________________________

   (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего

                                    личность)

В результате опроса установлено:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

проведен опрос иного лица:

_____________________________________________________________________

     (место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

                       удостоверяющего личность)

В результате опроса установлено:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Особые отметки:

_____________________________________________________________________

                (факты отказа в участии в опросе и др.)

_____________________________________________________________________

Подписи  лиц,   принимавших   участие   (присутствовавших)  в   (при)

проведении опроса:

Должностное(ые)   лицо(а)   органа,   осуществляющего    региональный

государственный контроль (надзор):

(подпись)   (фамилия, инициалы)

(подпись)   (фамилия, инициалы)

Представитель контролируемого лица:

(подпись)   (фамилия, инициалы)

Опрашиваемое лицо:

(подпись)   (фамилия, инициалы)

Специалист:

(подпись)   (фамилия, инициалы)

Эксперт:

(подпись)   (фамилия, инициалы)