Приложение. Акт о признании безнадежной к взысканию задолженности по платежам в бюджет муниципального образования "Омсукчанский городской округ"

Приложение
к Порядку признания безнадежной к взысканию
и списания задолженности по платежам в бюджет муниципального образования
"Омсукчанский городской округ"

     Утверждаю

     Руководитель (начальник)

     _______________________

     (подпись) (инициалы, фамилия)

     М.П.

Акт
о признании безнадежной к взысканию задолженности по платежам в бюджет муниципального образования "Омсукчанский городской округ"
"от "__" ___________ 20__ г. N ___

Комиссией по признанию безнадежной к взысканию и списанию задолженности по платежам в бюджет муниципального образования "Омсукчанский городской округ" (далее - Комиссия) проверены основания для принятия решения о признании задолженности по платежам в бюджет безнадежной к взысканию в отношении задолженности:

N п/п	Полное наименование организации; Ф.И.О. физического лица	ИНН, ОГРН, КПП организации; ИНН физического лица (при наличии)	Сведения о платеже, по которому возникла задолженность	Дата образования задолженности	Код дохода, наименование кода дохода, по которому учитывается задолженность по платежам в бюджет	Сумма задолженности по платежу (включая задолженность по пеням и штрафам по нему)
1	2	3	4	5	6	7

перед ___________________________________________________________________

         (полное наименование администратора доходов)

на основании ____________________________________________________________

           (указываются документы, предусмотренные пунктом 3.5 Порядка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Комиссией принято решение: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Члены Комиссии: ___________ / ___________________ /

              (подпись)    (инициалы, фамилия)

            ___________ / ___________________ /

             (подпись)    (инициалы, фамилия)