Приложение N 3. Акт приемки работ по восстановлению нарушенных элементов благоустройства в процессе производства земляных работ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешений (ордеров)

на проведение земляных работ"

                                 Акт

         приемки работ по восстановлению нарушенных элементов

        благоустройства в процессе производства земляных работ

     Комиссия в составе:

     Руководитель________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

территориального подразделения ________________

     Заказчика __________________________________________________________

                              (наименование организации)

в лице его представителя ________________________________________________

                               (должность, фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

производителя работ _____________________________________________________

                               (наименование организации)

в лице его представителя ________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (должность, фамилия, имя, отчество)

     Представителя уполномоченного органа администрации _________________

_________________________________________________________________________

               (должность, фамилия, имя, отчество)

     После производства земляных работ по _______________________________

по улице: _______________________________________________________________

на участке от: _____________________________ до _________________________

работы по которому производились на основании ордера (записи аварийного

сообщения N ______ от "__" ____________ 20__ г.

     В  ходе  осмотра  установлено,  что нарушенное благоустройство после

производства  земляных работ восстановлено в полном объеме в соответствии

с  требованиями  технических  условий  N  ___  "__" ___________ 20__ г. и

проектной документацией.

     Восстановлено нарушенное в процессе производства работ:

асфальтовое покрытие
гравийное покрытие
газоны и зеленые насаждения
иное (указать)

     Заказчик    обязуется   в  течение  трех  лет  после  восстановления

благоустройства  следить  за  состоянием  территории,  где  производились

земляные  работы  (на  проезжих  частях  автодорог, дворовых территориях,

тротуарах,  отмостках,  за всхожестью и сохранностью зеленых насаждений и

трав, за соответствием посаженных пород и сортов зеленых насаждений).

_________________________________________________________________________

       (подпись, расшифровка подписи представителя заказчика)

Руководитель территориального подразделения " _____________/___________

Заказчик _____________________________/_____________________________

Производитель работ ________________________/________________________