Приложение N 3. Заявление о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Присвоение адреса объекту адресации,
изменение и аннулирование
такого адреса"

                                     Главе администрации

                                     Гурьевского городского округа

                                     Подольскому С.С.

                                     от ____________________________

                                     Проживающего по адресу

                                     (фактическое место проживания):

                                     индекс ________________________

                                     Паспорт серия ____ номер ______

                                     Выдан _________________________

                                     _______________________________

Заявление
о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса

Прошу присвоить адрес ______________________________________________

                            (наименование объекта недвижимости)

с кадастровым номером ______________________________________________

в связи с __________________________________________________________

расположенному по адресу: __________________________________________

____________________________________________________________________

Я, ____________, даю своё согласие на обработку персональных данных.

"__" ____________ 201__ г.

________________ (подпись)