Приложение N 3. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по оформлению градостроительных планов земельных участков

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача градостроительного плана
земельного участка"

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по оформлению градостроительных планов земельных участков

Заполняется физическим лицом:

____________________________________________________________________

 (полностью фамилия, имя, отчество заявителя (последнее указывается

                            при наличии))

проживающий (ая) по адресу _________________________________________

                             (полностью адрес регистрации по месту

                                           жительства)

контактный телефон _________________________________________________

действующий (ая) по доверенности от - ______________________________

     (указываются реквизиты доверенности, совершенной в простой

  письменной форме. В случаях, когда в соответствии с требованиями

      закона необходимо предъявить доверенность, удостоверенную

          нотариально, указывается Ф.И.О. нотариуса, округ)

по иным основаниям - _______________________________________________

                          (наименование и реквизиты документа)

от имени - _________________________________________________________

              (полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                   наличии))

Заполняется юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем:

____________________________________________________________________

   (полное фирменное наименование юридического лица, Ф.И.О. (при

               наличии) индивидуального предпринимателя)

ОГРН _______________ ОГРНИП ___________________ ИНН ________________

место нахождения организации  (место   регистрации   индивидуального

предпринимателя):

____________________________________________________________________

в лице _____________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

контактный телефон _________________________________________________

действующей (его) от  имени   юридического   лица   (индивидуального

предпринимателя)

		без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)
		на основании доверенности

прошу оформить градостроительный план земельного участка  для  целей

____________________ объекта индивидуального жилищного строительства

  (строительства,

   реконструкции)

- кадастровый номер земельного участка, на   который   запрашивается

ГПЗУ ___

(указать номер)

- адрес земельного участка, на который запрашивается ГПЗУ:

____________________________________________________________________

                          (указать адрес)

- площадь земельного участка: ______________________________________

                                      (указать площадь в га)

Сведения,   указанные   в   запросе,   достоверны.  Документы (копии

документов), приложенные к   запросу,   соответствуют   требованиям,

установленным законодательством   Российской   Федерации,  на момент

представления запроса эти   документы   действительны   и   содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил (а).

Ответ прошу:

		направить почтовым отправлением по адресу:
			(указать адрес)
Х		выдать при личном обращении

_______________                     ________________________________

   (подпись)                               (фамилия, инициалы)