Приложение 2. Информационная карта

Приложение 2
к Порядку предоставления субсидий из средств
бюджета Советского района на возмещение
затрат на капитальный ремонт (с заменой) систем
газораспределения, теплоснабжения, водоснабжения
и водоотведения, в том числе с применением
композитных материалов

Форма информационной карты

______________________________________________________________

(на официальном бланке заявителя (при наличии)

Информационная карта

Полное наименование юридического лица*
Сокращенное наименование юридического лица*
Адрес регистрации
Адрес фактического местонахождения
ОГРН
Дата присвоения ОГРН
ИНН/КПП
ОКФС
ОКОПФ
ОКВЭД
ОКПО
Электронный адрес
Электронная страница
Банковские реквизиты
Основной вид деятельности
Телефон, факс
Ф.И.О. руководителя юридического лица*
Ф.И.О. членов коллегиального исполнительного органа юридического лица (при наличии) *
Ф.И.О. лица, исполняющего функции единоличного исполнительного органа юридического лица (при наличии) *
Ф.И.О. главного бухгалтера юридического лица (при наличии)*

Настоящим подтверждаю наличие согласия на обработку персональных данных физических лиц, указанных в настоящей информационной карте.

_________________________

* Заполнение строк информационной карты предусмотрено для юридического лица.

Подпись заявителя (лица уполномоченного

на осуществление действий от имени заявителя) _____________ / _____________

                                                               (подпись)        (расшифровка)

Дата _________________

М.П. (при наличии)