Приложение N 4. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено. - Постановление Администрации Надымского района Ямало-Ненецкого автономного округа от 5 апреля 2022 г. N 176-пк

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальными
образовательными организациями
муниципального округа Надымский район
Ямало-Ненецкого автономного округа
муниципальной услуги "Прием заявлений,
постановка на учет и зачисление детей в
муниципальные образовательные
организации, реализующие основную
образовательную программу дошкольного
образования (детские сады)"
(с изменениями от 5 апреля 2022 г.)

                            Форма заявления

                 на предоставление муниципальной услуги

     1. Информация о заявителе:

     1.1. Фамилия_______________________________

     1.2. Имя __________________________________

     1.3. Отчество (при наличии)________________

     1.4. Степень родства (подчеркнуть нужное): мать, отец, опекун

     1.5.  Сведения  о принадлежности к гражданству: гражданин Российской

Федерации,    иностранный    гражданин,   лицо  без  гражданства  (нужное

подчеркнуть).

     1.6.  Сведения о месте жительства (указываются на основании записи в

документе,  удостоверяющем  личность,  или ином документе, подтверждающем

постоянное    проживание    заявителя    на   территории  Ямало-Ненецкого

автономного округа):

почтовый индекс ____________________, район, город, иной населенный пункт

________________________________________________________________________,

улица ________________________________, номер дома _______, корпус _____,

квартира __________.

    1.7. Контактный телефон: ___________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии): _________________________________.

    1.8. Дата рождения: _________________________________________________

    1.9. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Наименование
Серия и номер		Когда выдан
Кем выдан		Код подразделения

     2. Сведения о ребенке, в отношении которого подается заявление:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Адрес места жительства

     2.1.  Сведения  о  наличии  полнородных или неполнородных братьев  и

(или)    сестер,  являющихся  воспитанниками  МДОО,  выбранных  родителем

(законным представителем) для приема ребенка:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)	Степень родства
1	2	3

     3.  Прошу  поставить  на  учет/восстановление  учета  для  получения

направления    на    зачисление  в  муниципальное  образовательное  МДОО,

реализующее    основную    общеобразовательную    программу   дошкольного

образования   (указать  наименования  организаций,  населенный  пункт  их

нахождения):

     1.__________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     4.  Имеющиеся  привилегии/льготы  (указывается  на основании справки

либо  иного  документа,  подтверждающего  отношение  заявителя к льготной

категории граждан):

     5.        Желаемая        дата       зачисления    (число,    месяц,

год):____________________________________.

     6.  Потребности ребенка в обучении по адаптированной образовательной

программе  дошкольного образования и (или) в создании специальных условий

для  организации  обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с

индивидуальной программой реабилитации инвалида (да/нет).

     Согласие  родителя  (ей)  (законного (ых) представителя (ей) ребенка

на  обучение  ребенка  по  адаптированной  образовательной  программе  (в

случае  необходимости  обучения ребенка по адаптированной образовательной

программе) ____________ (да/нет).

     7. Режим пребывания (указать не более 1 "да"):

     - Группа кратковременного пребывания - да/нет;

     - Режим сокращенного дня - да/нет;

     - Режим полного дня - да/нет;

     - Режим продленного дня - да/нет;

     - Группа круглосуточного пребывания - да/нет;

     8. Возрастная группа (выбрать 1 вариант "да"):

     - Своя возрастная группа - да/нет;

     - Старшая возрастная группа - да/нет;

     - Младшая группа - да/нет.

     9.  Родной  язык  из  числа  языков  народов Российской Федерации (в

случае  реализации  права  на  изучение  родного  языка  из  числа языков

народов  Российской  Федерации,  в  том  числе русского языка как родного

языка).

     10. Предлагать ближайшие детские сады - да/нет.

     11. Предлагать временное зачисление - да/нет.

     12. Способ информирования заявителя:

     - по электронной почте:

     - по телефону:

     13.  Я  согласен  (а)  на  осуществление обработки моих персональных

данных  и  персональных  данных моего ребенка, содержащихся в заявлении и

прилагаемых    к    нему    документах,    в    порядке,    установленном

законодательством Российской Федерации в области персональных данных.

     С  уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности,

с  образовательными  программами и другими документами, регламентирующими

организацию  и  осуществление  образовательной  деятельности,  правами  и

обязанностями воспитанников образовательной организации ознакомлен (а).

     Ознакомлен  (а)  с  тем,  что  в  любое  время  вправе  обратиться с

письменным заявлением о прекращении действия указанного согласия.

14. К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

5.

______________                                           ________________

    (дата)                                                  (подпись)

     15.   Настоящее  заявление  заполнено  законным  представителем  или

доверенным лицом:

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

Адрес места жительства __________________________________________________

                      (указывается адрес регистрации по месту жительства)

Дата и место рождения ___________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Вид документа, удостоверяющего личность: ______________ серия ___________

N ______________ дата выдачи ____________________________________________

кем выдан _______________________________________________________________

Наименование документа, подтверждающего полномочия доверенного лица:

_________________________________________________________________________

серия _______________ N__________________________________________________

Дата ___________________ ________________________________________________

                                      (подпись доверенного лица)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы заявителя _________________________________________

                                          (фамилия и инициалы)

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	копии документов к заявлению	фамилия и подпись должностного лица (работника)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы заявителя _________________________________________

                                          (фамилия и инициалы)

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	копии документов к заявлению	фамилия и подпись должностного лица (работника)