Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Управления здравоохранения Липецкой области от 24 сентября 2021 г. N 1315 "О подготовке медицинских организаций области к работе в период повышенной заболеваемости гриппом и ОРВИ в эпидемический сезон 2021 - 2022 годов"
- Приложение 2. Опросник для больных с клиническими признаками гриппа, ОРВИ, пневмоний в целях оперативной диагностики и прогноза тяжести заболевания, определения маршрутизации и объемов оказания профильной медицинской помощи
Приложение 2. Опросник для больных с клиническими признаками гриппа, ОРВИ, пневмоний в целях оперативной диагностики и прогноза тяжести заболевания, определения маршрутизации и объемов оказания профильной медицинской помощи
Приложение 2
к приказу управления
здравоохранения Липецкой области
"О подготовке медицинских организаций
области к работе в период повышенной
заболеваемости гриппом и ОРВИ
в эпидемиологический сезон
2021 - 2022 годов"
Опросник
для больных с клиническими признаками гриппа, ОРВИ, пневмоний в целях оперативной диагностики и прогноза тяжести заболевания, определения маршрутизации и объемов оказания профильной медицинской помощи
Дата заболевания: _____________________
Дата обращения к врачу: _______________, наименование медицинской
организации: ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Дата последнего посещения работы, организованного коллектива:
_______________________________________________________________________
Контакт с дикими, с/х птицами, свиньями: да/нет
Если да, указать обстоятельства контакта ______________________________
Прививочный анамнез:
_____________________________________
___________________
Имеются ли хронические заболевания:
эндокринной системы: да/нет
беременность: да/нет, срок _____________
Прием противовирусных препаратов до обращения, каких указать:
___________________________________________________________________________
Симптоматический опросник пациента с острым респираторным заболеванием
|
|
Если да, то как давно? (сколько дней) |
|
|||||||
|
|
|
|
|||||||
|
За последние 14 дней - посещение неблагоприятных стран и регионов, если да, указать место |
ДА |
НЕТ |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
За последние 14 дней - контакт с больными в семье, на работе, по месту учебы, в поликлинике, в больнице и иных учреждениях в период предполагаемой инкубации: |
ДА |
НЕТ |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Контакт с дикими, с/х птицами, свиньями: да/нет Если да, указать обстоятельства контакта |
ДА |
НЕТ |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Привит от гриппа да/нет, дата |
ДА |
НЕТ |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Привит от пневмококковой инфекции да/нет, дата |
ДА |
НЕТ |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Имеются ли хронические заболевания: сердечно-сосудистой системы: да/нет |
ДА |
НЕТ |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Имеются ли хронические заболевания: бронхо-легочной системы: да/нет |
ДА |
НЕТ |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Имеются ли хронические заболевания: эндокринной системы: да/нет |
ДА |
НЕТ |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
беременность: да/нет, срок |
ДА |
НЕТ |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ДА |
НЕТ |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лихорадка > 38 |
ДА |
НЕТ |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Повышение температуры > 37 |
ДА |
НЕТ |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кашель (сухой) |
ДА |
НЕТ |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кашель (с мокротой) |
ДА |
НЕТ |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Слабость |
ДА |
НЕТ |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Чувство нехватки воздуха |
ДА |
НЕТ |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Головная боль |
ДА |
НЕТ |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диарея |
ДА |
НЕТ |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Насморк |
ДА |
НЕТ |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Боль в горле |
ДА |
НЕТ |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Боль в мышцах |
ДА |
НЕТ |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кровохарканье |
ДА |
НЕТ |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Потеря чувства вкуса и обоняния |
ДА |
НЕТ |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Боль и давление в груди |
ДА |
НЕТ |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|